Рак на пикочния мехур - Лечение

 Планирането на лечението обикновено включва специалисти от различни области.
Лечението винаги ще комбинира терапии, които:
• Са насочени директно към тумора, като например, хирургична операция, лъчетерапия, химиотерапия и имунотерапия
• Са насочени към раковите клетки в цялото тяло, като например системна химиотерапия.
Конкретното лечение зависи от стадия на заболяването, характеристиките на тумора и рисковете за пациента.
Видовете лечения изброени по-надолу имат своите ползи, рискове и противопоказания. Препоръчва се пациентите да разговарят с лекарите си за очкаваните ползи, рискове и последици от лечението. Изборът на лечението се прави като се перценяват ползите и рисковете. 

Лечебен план при мускулно не – инвазивен карцином на пикочния мехур (стадии 0а; 0is; стадий I)
При тези стадии туморът е ограничен до вътрешните слоеве на пикочния мехур и не е навлязъл в мускулите му. Целта на лечението е да се премахне туморът чрез хирургична операция чрез трансуретрална резекция. Препоръчва се и така наречената адювантна терапия, насочена към предотвратяване на прогресия на тумора.
Цистоскопия и трансуретрална резекция на тумора на пикочния мехур
След първоначалната цистоскопия всички пациенти преминават през трансуретрална резекция на тумора.Често се премахва целия тумор. В същото време понякога се препоръчва и т.нар. адювантна терапия с медикаменти, инжектирани директно в пикочния мехур. Вида на допълнителната терапия зависи от индивидуалните рискове за рецидив и прогресия на заболяването, но така също и от възможностите на пациента да понесе страничните ефекти от това лечение.
Интравезикална химиотерапия и имунотерапия
За да се предотврати рецидив, на всички пациенти преминали през трансуретрална резекция на тумор, се прави т.нар. интравезикална химиотерапия веднага след операцията. В повечето случаи медикаментът, който се използва е Mitomycin C, но могат да бъдат използвани и epirubicin и doxorubicin.
При пациенти с малък риск от рецидив и прогресиране на заболяването е достатъчно едно приложение на съответния медикамент.
При пациенти със среден и по-висок риск от рецидив, първоначалното приложение на избрания медикамент трябва да бъде последвано от още няколко процедури интравезикална химиотерапия или от интравезикална имунотерапия с Bacillus Calmette-Guerin (BCG; бацил на Калмет и Герен БЦЖ), която е подобна на бактериите причиняващи туберкулоза.
Химиотерапията продължава обикновено до 1 година, а имунотерапията – минимум 1 година.
Интравезикална имунотерапия с Bacillus Calmette-Guerin
При рискови пациенти се препоръчва интравезикална имунотерапия с Bacillus Calmette-Guerin, ваксина, която се използва срещу туберкулоза. Все още не е напълно установен механизма, по който работи БЦЖ ваксината, но се предполага, че тя стимулира имунната система да унищожава раковите клетки. Обикновено се прилага първоначално лечение с продължителност 6 месеца, което е последвано от поддържащо лечение за минимум 1 година. В някои случаи лечението продължава 2 години.
Цистектомия се препоръчва при тумори в стадий 0is и стадий I, които не се поддават на интравезикална химиотерапия или имунотерапия.

Лечебен план при мускулно инвазивен карцином на пикочния мехур ( стадий II; стадий III)
При тези стадии туморът е навлязъл в мускулния слой на пикочния мехур и заобикалящите го тъкани. Лечението има за цел да бъде отстранен пикочния мехур и лимфните възли в таза и заобикалящите го органи. Преди хирургичната операция се прилага химиотерапия, за да бъдат намалени размерите на тумора, да се атакуват метастазите, които са твърде малки по размер и да се намали риска от разпространяване на туморните клетки в други органи по време на операцията.
Радикална цистектомия
Стандартното лечение на мускулно- инвазивен рак на пикочния мехур включва радикална цистектомия. При мъжете това включва премахване на пикочния мехур, простата, уретера. При жените това може да включва премахване и на матката, яйчниците, фалопиевите тръби, част от вагината.Отстраняват се лимфните възли в таза, както при мъжете, така и при жените.
При някои пациенти тази процедура може да бъде изменена, с цел да се запазят някои органи, но това зависи от това, колко е голям тумора и къде се е разпространил.
Радикалната цистектомия води до загуба на функциите на пикочния мехур и затова след операцията се извършва т.нар. отвеждане на урина.  Един от начините да се извърши това е използването на част от тънките черва или дебелото черво, чрез която да се отклони пътя на урината, за да се отведе до т.н. стома (отвор), завършваща от външната страна на тялото и извеждаща урината навън. В тези случаи пациентът трябва да има специална торбичка, прикрепена към стомата (отвора), в която да се събира и източва урината.
Химиотерапия
Препоръчва се прилагането на т.нар. неоадювантна терапия при пациенти със тумор в стадии Т2 и Т3. Това означава, че комбинация от химиотерапевтици се прилага преди цистектомия или лъчетерапия. Целта на неоадювантната терапия е да елиминира миниатюрните метастази, да редуцира размера на тумора и да предотврати разпространяване на туморните клетки по време на хирургичната операция.

Лъчетерапия
Лъчетерапия като самостоятелна процедура е показана при пациенти, които не са достатъчно добре, за да могат да се подложат на радикална цистектомия.
Лъчетерапията може да се прилага и като част от лечението при определени случаи, когато лечението има за цел да съхрани пикочния мехур.
Лечение с цел запазване на органите
Препоръчва се при пациенти, които не желаят да се подложат на радикална цистектомия или не са във форма да преживеят операцията. Това лечение може да бъде : агресивна трансуретрална резекция на тумора самостоятелно или в комбинация с химиотерапия и/или лъчетерапия.
Такава терапия може да се приложи при пациенти в по-ранен стадий на заболяването, ако отговарят на други стриктни медицински критерии.
Това лечение е последвано от стриктно проследяване, която продължава цял живот, за да се оцени резултата от него, както и да се установи рецидив, ако такъв е налице.

Лечебен план при напреднало заболяване с метастази ( стадий IV)
На този етап туморът се е разпространил в таза, корема и други органи. Целта на лечението е да се атакуват раковите клетки чрез системна химиотерапия.
Химиотерапия
Стандартната комбинация от медикаменти включва cisplatin и gemcitabine ( съкратено GC) или methotrexate, vinblastine, doxorubicin и cisplatin(съкратено MVAC). Втората комбинация от медикаменти има повече токсични странични ефекти от първата.Някои пациенти могат да понасят MVAC терапията, други не могат.
Други комбинации от медикаменти включват carboplatin и gemcitabine ( съкратено GarboGem) или methotrexate, carboplatin и vinblastin (съкратено M-CAVI).
Лекарите оценяват ефективността на химиотерапията след 2 до 3 цикъла от лечението.
Хирургична операция и лъчетерапия след прилагане на химиотерапия
Системна химиотерапия, поседвана от лъчетерапия и радикална цистектомия и отстраняване на лимфни възли, може да се приложи при някои пациенти
Лъчетерапия може да се приложи за облекчаване на болката и кървенето
Лечение на рецидив
Терапия с vinflunine и медикаменти с платина, както и поддържащи грижи се препоръчват при рецидив на заболяването. Vinflunine като втора линия химиотерапия се препоръчва ако заболяването прогресира в рамките на 12 месеца след прилагане на първа линия на лечение. Ако заболяването прогресира по-късно от 12 месеца след прилагането на първа линия на лечение, то се препоръчва химиотерапия с медикаменти, съдържащи платина.