Рак на маточната шийка

Въведение
• Цервикалният карцином възниква в тъканите на маточната шийка (наречена още цервикс) и е почти винаги предизвикана от човешки папиломен вирус (HPV).
• Съществуват ваксини срещу HPV и те предпазват от инфекция и развиване на цервикален карцином.
• В ранен стадий цервикалният карцином не дава симптоми и се открива най-често чрез скрининг.
• Цервикалният карцином е четвъртия най-често срещан тумор при жените и засяга обикновено индивиди под 45 години.

Диагноза на цервикалния карцином
• Обикновено ранният цервикален карцином не дава симптоми. Симптомите на напреднало заболяване включват абнормално вагинално кървене, болки в таза, болка повреме на секс и вагинални течения.
• Диагнозата се базира на резултатите на физикалния преглед, колпоскопия и биопсия. 

• Задълбочените изследвания се използват за определяне на стадия на заболяването. Те включват : подробен преглед под анестезия , скенер , ЯМР и пиелография.
• Цервикалният карцином се стадира според размера на тумора, засягането на лимфни възли и разпространението му към други части на тялото. Тази информация се използва за определяне на най-доброто лечение.

Възможности за лечение на цервикалния карцином
• Лечението зависи от размера, локализацията и стадия на тумора
• Пациентите трябва да бъдат напълно информирани и да участват във взимането на решение относно лечението
• Хирургията е основния метод на лечение в ранните стадии. По-напредналото заболяване се лекува с химиорадиотерапия, лъчетерапия, химиотерапия или тагетна терапия.

Неинвазивна цервикална интраепитеална неоплазия
• При неинвазивна цервикална интраепитеална неоплазия (CIN), клетките в шийката показват абнормални промени и могат да прогресират до рак. Някои пациенти с CIN не се подлагат на лечение, а други се лекуват чрез конизация.

Ранен стадий на цервикален карцином
• Жени в ранен стадий преминават хирургична интервенция за премахване на рака. Предлага се хистеректомия и дисекция на някои лимфни възли.
• Пациенти с висок риск от рецидив след хирургично лечение се насочват за радиохмиотерапия.
• За запазване на фертилната функция могат да се предложат различни операции, съхраняващи матката.

Локално авансирало заболяване
• Локално авансиралото заболяване се лекува най-често с cisplatin базирана радиохимиотерапия.
• При някои пациенти се предлага неоадювантна химиотерапия, с цел намаляване на тумора, последвана от операция.

Метастатичен цервикален карцином
• Метастатичната болест обикновено се третира с химиотерапия (paclitaxel и cisplatin) в комбинация с по-новите таргетни терапии (bevacizumab)
• Палиативна лъчетерапия се използва за лечение на симптоми, породени от метастази.

Рецидивирал цервикален карцином
• Лечението при завърнало се заболяване зависи от размерите на рецидива
• Ако туморът се появи като рецидив в единична зона в таза се предлагат лъчетерапия или операция.
• Рецидиви в далечни органи се приемат за метастатичен стадий и се лекуват с химиотерапия с или без таргетна терапия.

Рутинни прегледи
• Честотата на прегледите варират в различните държави и болници. Обикновено прегледите се състоят на всеки 3-6 месеца през първите 2 години след лечение, на всеки 6-12 месеца след 3 години и веднъж годишно след петата година.
• На всеки преглед се извършва изследване в областта на таза, както и образна диагностика (СТ или ЯМР).

Анатомия на вътрешните женски полови органи
Вътрешните полови органи при жените включват :
• Цервикс ( или още шийка, в която има канал, свързващ матката с вагината)
• Вагина (родилен канал)
• Матка
• Фалопиеви тръби (яйчникови тръби)
• Яйчници (малки ендокринни жлези, локализирани от двете страни на матката)

Анатомична илюстрация на вътрешните женски полови органи

Какво представлява цервикалният карцином?
Цервикалният карцином произлиза от тъканите, локализирани в шийката на матката. Обикновено се развива бавно и няма симптоми, но може да бъде открит при скрининг. Предизвиква се почти винаги от HPV инфекция, като HPV се открива в 99% от случаите.
Какви са различните типове рак на цервикса?
Има три категории цервикален карцином:
• Сквамозни (плоскоклетъчни) тумори: Това е най-често срещания подтип, среща се при 70% - 80% от случаите на цервикален карцином. Сквамозният карцином произлиза от тънките плоски клетки, покриващи шийката на матката.
• Гландуларни тумори (аденокарцином) : Този субтип се среща 20% - 25% от случаите на цервикален карцином. Аденокарциномът произлиза от клетките, произвеждащи мукус и други течности.
• Други епителни тумори : Тези редки субтипове включват аденосквамозен карцином, невроендокринни тумори и недиференциран карцином.

Цервикалният карцином се класифицира и според степента на напредване на заболяването:
Неинвазивна цервикална интраепитеална неоплазия
Цервикалната интраепитеална неоплазия (CIN) е термин, който описва абнормални промени в плоските клетки на шийката. Това не е карцином, но може да прогресира до такъв. CIN се подразделя в 3 категории:
• CIN1: около една трета от клетките, тапициращи шийката, са абнормални
• CIN2: между една трета и две трети от клетките, тапициращи шийката, са абнормални
• CIN3 : всички клетки, тапициращи шийката, са абнормални
Промените при CIN1 са обратими без намеса, поради което при повечето пациенти не се предприема лечение. При пациенти с CIN 2 и CIN3 може да се предложи лечение с цел превенция на прогресията до рак.

Ранен цервикален карцином
Като ранен се определя туморът, който не се разпространил извън шийката. Тези тумори са операбилни, поради което хирургичното лечение е първи избор.
Локално авансирал цервикален карцином
Ракът е локално авансирал, ако туморът се е разпространил извън пределите на цервикса, в околните тъкани. Лечението на локално авансирало заболяване обикновено започва с радиохимиотерапия, но в някои случаи може и с операция, ако туморът е намалил размерите си след неоадювантно лечение.
Метастатичен цервикален карцином
Като метастатичен рак се определя карциномът, който се е разпространил в други части на тялото, например в белите дробове. Туморите, намиращи се надалече от първичния, се наричат метастази. Метастатичният рак не може да бъде излекуван, но има терапии и подходи, които удължават преживяемостта и повишават качеството на живота.

Какви са симптомите на цервикалния карцином?
В ранните стадии туморът обикновено не дава симптоми. Симптомите, които могат да се срещнат в напреднало заболяване включват:
• Абнормално вагинално кървене между менструалните цикли, както и по време и/или след секс.
• Тазова болка и дискомфорт
• Вагинални течения
• Болка или дискомфорт по време на секс
Трябва да посетите лекаря си, ако изпитате някои от тези симптоми. Важно е да се запомни, че тези симптоми не са универсални за цервикалния карцином и могат да се срещнат при други заболявания и състояния.

Честота на заболяването
Цервикалният карцином най-често засяга млади жени – в повече от половината от случаите се проявява при жени под 45 годишна възраст. Цервикалният карцином е четвъртото най-често срещано злокачествено заболяване у жените в световен мащаб. Географски най-често се среща в Африка и Малазия и най-рядко в Австралия и Нова Зеландия. Голямата географска вариабилност в заболяването отразява различните възможности за скриниг на HPV в различните страни.

От какво се предизвиква цервикален карцином?
Най-значимата причина за развиването на заболяването е персистиращата HPV инфекция. При повечето индивиди вирусът не причинява никакви вреди и се излекува без лечение. Въпреки че повечето HPV са безвредни, има щамове, които предизвикват генитални брадавици, а някои щамове предизвикват рак. HPV се открива в 99% от случаите на цвервикален карцином, в частност щамове 16 и 18, за които се смята ,че предизвикват рак в 70 % от случаите.
Идентифицирани са и множество рискови фактори за развитие на цервикален карцином. Важно е да се подчертае, че наличието на рисков фактор повишава вероятността за развитие на заболяването , но не означава че неизбежно индивидът ще се разболее. Липсата на рискови фактори не отхвърля възможността за развитие на рак, но е малко вероятно.

HPV ваксинация
Съществуват три HPV ваксини на пазара и трите осигуряват протекция срещу щамове 16 и 18. Доклади от страни с добри програми за HPV ваксинация показват понижаване на заразените с HPV.Все още не се знае дали се променя честотата на рака след ваксинация с HPV ваксина, но се очаква спад в случаите на цервикален карцином.
Скрининг
Цервикалният скрининг включва взимане на клетки от шийката и проверяването за наличие на ракови маркери в тях. Доскоро PAP тестът беше златен стандарт. Той включва взимане на клетки и провекра за абнормалности. PAP тестът е редуцирал заболеваемостта с 60%-90% и смъртността с около 90%. Наскоро бе представен тест, който включва скрининг за HPV ДНК и има по-голяма чувствителност от PAP теста относно CIN2 и CIN3. Показва също по-точно откриване с 60%-70% на инвазивния карцином.

 Диагнозата се поставя на следните прегледи и изследвания:

Физикално изследване
Ако имате симптоми на цервикален карцином, лекарят извъшва физикално изследване. То включва оглеждане на вагината и шийката на матката. Може да извърши мануална палпация, с която да търси бучки във вагината, докато с другата рака натиска корема. След физикалното изследване се пристъпва към други изследвания.

Колпоскопия
Ако имате абнормален резултат от скрининговия тест или имате симптоми, суспектни за цервикален карцином, се пристъпва към колпоскопия. Колпоскопията е метод, който използва голяма лупа и позволява на специалиста да разгледа шийката в детайли. Понякога се прилага лечение по време на колпоскопията, а в други случаи не се прилага лечение, докато не излязат резултатите от биопсията.

Конусовидна биопсия
Използва се за диагностика на цервикален карцином и за лечение на абнормални клетки (нарича се още конизация). Взимането на биопсията се извършва под обща анестезия и се взема тъкан под формата на конус. Пробата се разглежда под микроскоп за провекра за ракови клетки или за да се разбере дали всички абнормални клетки са премахнати.

Стадирането на онкологичните заболявания се използва за изразяване на размера и позицията на тумора и дали се е разпространил от началната си локализация. За стадиране на цервикален карцином се използва системата FIGO и която отразява размера и локализацията на тумора, наличието или липсата на метастази. За да се стадира правилно заболяването, са необходими редица изследвания като :
• Преглед под обща анестезия : Това е детайлно изследване на шийката, вагината, матката, пикочния мехур и ректума под обща анестезия и има за цел установяване дали туморът се е разпространил извън шийката. Взимат се биопсии от всички съмнителни участъци.
• Гръдна рентгенография : Използва се за установяване на метастази в белите дробове и гръдния кош
• Интравенозна пиелограма : Това е рентгенографичен метод, изобразяващ уринарния тракт след ижектиране интравенозно на контрастно вещество. Изследването може да установи разпространение на процеса в отделителната система.

Прилагат се и други изследвания, които през последните години изместват пиелограмата и гръдната рентгенография :
• Компютърна томография (СТ – скенер): Това е вид рентгенов метод използващ х-лъчи за сканиране на вътрешностите на тялото и компютър, който създава образа. Машината е голяма и прилича на тунел. Пациентът ляга на обозначеното място по гръб и то се придвижва в отвора на машината. Скенерът се използва за определяне на размера и разпространението на тумора и измества пиелографията и рентгенографията. Помага и в установяване на лимфни ракови инфилтрации.
• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) : Метод, използващ силни магнитни полета и радиовълни, които изобразяват в детайли човешкото тяло. Машината прилича на скенер и съдържа силни магнити. ЯМР може да определи туморния размер и разпространението в големи подробности.
• Позитрон емисонна томография (PET – скенер) : Използва се радиоактивна субстанция, която се инжектира интравенозно и изследването изобразява по-активните метаболитни зони.РЕТ се използва заедно със СТ- скенер за изграждане на по-информативен образ. РЕТ/СТ-скенер е най-добрия метод за локализиране на лимфни инфилтрати и метастази.
Онкологичните заболявания се стадират с букви и числа. При FIGO скалата има четири стадия, обозначавани с римски числа от I до IV. Колкото по-ранен е стадият, толкова по-добра е прогнозата. Системата TNM се използва за стадиране на цервикалния карцином заедно с FIGO. TNM съобразява следните показатели :
• Големина на тумора (T-tumor)
• Дали ракът е засегнал лимфни възли (N-noduli)
• Наличието на далечно разпространение т.е метастази (М- metastases)
Ако е взета туморна биопсия, материалът се изпраща на патолог за определяне на хистологичен субтип.
Различните стадии на FIGO са представени на таблицата долу.

Лечението зависи от размера, локализацията и стадия на тумора, както и от общото здравословно състояние. Различните видове лечения се обсъждат с пациента и са съобразени с неговите преференции.
Важно е пациентите да участват във вземането на решението относно лечението, особено когато могат да се приложат различни лечения.
Лекарят може да отговори на всички въпроси относно различните видове лечения. Има три основни въпроса,които пациентите задават на лекаря си относно лечението :
• Какви са опциите за лечение в моя случай?
• Какви са възможните плюсове и минуси за всеки един вид лечение?
• Колко вероятно е да изпитам тези плюсове и минуси?

Може да получите едно или повече лечения от следните:

Хирургия
Целта на това лечение е премахването на всички ракови клетки. Това може да включва конизация (отсраняване на част от шийката под формата на конус), хистеректомия (матката и шийката се отстраняват напълно), трахелектомия ( матката се запазва). По време на операцията може да се отстранят и някои тазови лимфни възли.

Химиорадиотерапия
Химиорадиотерапията е комбинация от лъче- и химиотерапия. Химиотерапията унищожава раковите клетки , лъчетерапията използва йонизираща радиация за увреждане на ДНК на раковите клетки, водеща до тяхната гибел. Химиорадиотерапията се състои от външно облъчване и/или вътрешно облъчване (брахитерапия), приложено заедно и едновременно с химиотерапия.

Химиотерапия
Може да се използва при някои пациенти с авансирало заболяване или като палиативно лечение при метастатичен стадий.

Лъчетерапия
Лъчетерапията се използва за лечение на пациенти с локално авансирал цервикален карцином (като част от химиорадиотерапия) и може да се използва за лечение и контрол на някои симптоми при метастатично заболяване.

Таргетни терапии
Таргетните терапии са лекарства, които блокират специфични сигнални пътища в клетките, които участват в растежа и деленето на тумора. Васкуларният ендотелен растежен фактор ( VEGF) инхибитор bevacizumab спира карцинома да произвежда кръвоносни съдове, които доставят кислород и нутриенти на раковите клетки.

Възможности за леение на Цервикалната интраепитеална неоплазия (CIN)

Открива случайно по време на скрининг, не е рак , но ако тези абнормални клетки се оставят без лечение, съществува повишен риск от развиване на карцином в бъдеще.CIN1 обикновено не изисква лечение, но пациенти с CIN2 и CIN3 се подлагат на процедура, остраняваща абнормалните клетки. Чести процедури са електрокоагулационна ексцизия, при която тънка електрически заредена жица се използва за отстраняване на абнормната тъкан и същевременно за заздряване на раната и конизация, при която хирургично се отстранява абнормалната тъкан с конусообразен разрез.
Какви са опциите за лечение на заболяване в ранен стадий?

Хирургия
Ранният стадий на заболяването обикновено се лекува с хирургично отстраняване на тумора, заедно с околна здрава тъкан. След операцията отстранените тъкани се изследват от патолог, за да се определи дали раковите клетки са отстранени напълно.
При пациенти в стадий IA цервикален карцином без лимфоваскуларна инвазия се предлага проста хистеректомия, при която се отстранява шийката и матката. При IA стадий с лимфоваскуларна инвазия се отстраняват и някои тазови лимфни възли, с цел проверка за разпространение на карцинома. 
При процедура, наречена дисекция на сентинелни лимфни възли (това са лимфни възли, при които туморът е най-вероятно първо да се разпространи), се отстраняват лимфни възли и изследват за ракови клетки. Извършва се при пациенти в първи стадий с размер на тумора <4 см в най-голямата дължина.
Пациенти в стадий IA2 , IB и IIA се подлагат на радиклана хистеректомия с лимфна дисекция. Операцията включва премахване на матката, шийката, всички заобикалящи тъкани, които държат матката в позицията си , горната част на вагината и всички лимфни възли около матката. Яйчниците и фалопиевите тръби могат да бъдат също отстранени.

Адювантно лечение
След хирургичната интервенция, някои пациенти са показани за адюванто лечение с радиохимиотерапия. Адювантна радиохимиотерапия се прилага при пациенти, които имат висок риск от рецидив – пример за това са пациенти, при които резекционните линии показват наличие на ракови клетки или лимфните възли са инфилтрирани.

Запазване на фертилността
Тъй като цервикалният карцином засяга жени в детеродна възраст, запазването на фертилността може да бъде взето предвид. Пациенти, които искат да запазят фертилността си и са в IA1 стадий без лимфоваскуларна инвазия, се лекуват обикновено с конизация или проста трахелектомия. Простата трахелетомия включва премахването на шийката и цервикалния канал и запазване на матката. Пациенти с IA2 могат да се лекуват с конизация или радикална трахелектомия с лимфна дисекция. При дарикалният вариант на операцията се отстраняват шийката с горната част на вагината. Рак в IB стадий <2 см може да се лекува с радикална трахелектомия с дисекция на тазови лимфни възли, докато стадий IB и тумор >2 см може да изисква предоперативна (неоадювантна) терапия с химиотерапия.
Важно е да се знае, че запазването на фертилността при ранен карцином е още в експериментален стадий; лекарят ще обясни ползите и рисковете. Запазването на фертилността се предлага само на жени със силно желание да родят, ако пациентките не желаят да износват дете, стандартаната процедура е радикалната операция.

Възможности за лечение на локално авансирал карцином

Химиорадиотерапия
Химиорадиотерапията е стандартното лечение за пациенти с локално авансирал цервикален карцином, прилага се cisplatin – базирана радиохимиотерапия най-често. В комбинацията може да се използват външно лъчелечение и/или брахитерапия.

Неоадювантна химиотерапия
Неоадювантна химиотерапия може да се прилага при определени групи пациенти с локално авансирал цервикален карцином за редуциране размера на тумора преди хирургично премахване. В съображение при някои пациенти е лъчетерапията, прилагана след химиотерапия; това поведение се изследва в момента в клинични проучвания, но все още не е установена обичайна практика.
Какви са опциите за лечение на метастатично заболяване?
Целта на лечението в този стадий е да овладее симптомите и да подобри качеството на живот. 

Химиотерапия
Палиативната химиотерапия се прилага при пациенти, които могат да толерират лечението. Лекарствата paclitaxel и cisplatin се използват като първа линия на лечение на метастатичния цервикален карцином, приложени в комбинация с по-новите таргетни терапии (bevazicumab). Други медикаменти, които могат да се използват в този случаи, са carboplatin и topotecan.

Таргетни терапии
Bevacizumab е VEGF инхибитор и е одобрен в Европа и САЩ като първа линия терапия при метастатично заболяване или рецидив в комбинация с paclitaxel и topotecan (при пациенти, които не толерират платиневите препарати) или cisplatin и paclitaxel .

Лъчетерапия
Лъчетерапията се използва понякога за лечение на пациенти с рецидив или при наличието на метастази в определени лимфни възли. Може да се използва за контрол на симптомите от метастази и забавя растежа на белодробните метастази.

Какви са възможностите за лечение на метастатично заболяване?
Целта на лечението в този стадий е да овладее симптомите и да подобри качеството на живот.

Химиотерапия
Палиативната химиотерапия се прилага при пациенти, които могат да толерират лечението. Лекарствата paclitaxel и cisplatin се използват като първа линия на лечение на метастатичния цервикален карцином, приложени в комбинация с по-новите таргетни терапии (bevazicumab). Други медикаменти, които могат да се използват в този случаи, са carboplatin и topotecan.

Таргетни терапии
Bevacizumab е VEGF инхибитор и е одобрен в Европа и САЩ като първа линия терапия при метастатично заболяване или рецидив в комбинация с paclitaxel и topotecan (при пациенти, които не толерират платиневите препарати) или cisplatin и paclitaxel .

Лъчетерапия
Лъчетерапията се използва понякога за лечение на пациенти с рецидив или при наличието на метастази в определени лимфни възли. Може да се използва за контрол на симптомите от метастази и забавя растежа на белодробните метастази.

Цервикален карцином и бременност
Лечението на цервикалния карцином може да навреди на плода. Ако сте бременна, лекарят ще обясни всичките възможни рискове за плода и как бременността ще се отрази на лечението. В зависимост от стадия на заболяването е възможно да се отложи лечението след раждането. Някои лекарства могат да се прилагат по време на бременност, те включват платиневи препарати с или без paclitaxel. Пациенти в стадий IA1 биха могли да родят вагинално, но много от тях раждат чрез секцио. Лекарят обсъжда с пациента възможността за прекратяване на бременността. Това са трудни решения и лекарят насочва пациента през всички варианти. 

Клинични проучвания
Докторът Ви може да Ви попита дали искате да участвате в клинично проучване. Това е проучване, което има за цел да :
• Тества нови лекарства
• Да се разгледат вече съществуващи лекарства, които да се прилагат в нови комбинации или да се промени начина, по който се прилагат, за да подобрят ефективността или да намалят страничните реакции.
• Да се сравнят ефектите на лекарства, които контролират симптомите
• Да се установи как действа лечението
Клиничните проучвания помагат на медицината, като подобряват знанията за рака като болест, за създаването на нови лекарства. Може да има много позитиви за пациентите, които участват. Ще бъдете внимателно наблюдаван преди и след проучването, а лечението, което ще получите, може да е от по-голяма полза за Вас, отколкото вече съществуващи и утвърдени лечения. Трябва обаче да се знае, че някои лечения в клинични проучвания могат да бъдат по-неблагопрятни за Вас от вече утвърдените или имат странични реакции, които превъзхождат ползата. Имате абсолютното право да се съгласите или да откажете участието в клинично проучване, без това да навреди на лечението, което ще получите. Можете да попитате лекаря Ви относно проучване за точното заболяване, от което страдате.

Допълнителни интервенции
По време на основното лечение се провеждат допълнителни интервенци, които целят да намалят и превантират страничните ефекти. Тези интервенции включват подкрепящи, палиативни грижи, както и такива, които се полагат в края на живота на пациента. Те се ръководят от мултидисциплинарен екип. Попитайте лекаря кои допълнителни интервенции са уместни в даден случай; Вие и семейството Ви можете да получите помощ от различни източници, като диетолог, социален работник, психотерапевт и др.

Подкрепящи грижи
Включва овладяването и контролирането на симптомите на заболяването и страничните реакции от терапията.

Палиативни грижи
Включва грижите, които се полагат при напреднало заболяване- овладяване и контролиране на симптомите на заболяването и на страничните ефекти от терапията, справянето с прогнозата , взимане на тежки решения и подготовка за полагане на грижи за края на живота. Палиативните грижи при жени с напреднало заболяване обикновено включват овладяване на : болката, вагинални течения, фистули, вагинално кървене, диария, инконтиненция, нутриционни проблеми, подуване на краката и рани от залежаване.

Грижи за оцеляване
Грижите за пациенти, преживели заболяването, включват социална подкрепа, образованост относно заболяването и рехабилитация. Психологичната помощ може да помогне за справяне със страховете и напрежението. Психосоциални проблеми, влиаещи върху качеството на живот, могат да включват заболявания, свързани с промяна на настроенията и изразен стрес, промяната в тялото и страха от рецидив. Пациентите често намират за ползена социалната подкрепа. Тя е важна за справянето с диагнозата, лечението и емоционалните последствия. Съставянето на план може да помогне на пациентите да възвърнат професионалния, социалния и личния си живот.

Грижи за края на живота
Грижите за края на живота на пациенти с нелечим рак целят да накарат пациента да се чувства удобно и да предостави адекватно облекчение на физиологичната и психичната болка. Пример за това е палиативната седация, индуцираща безсъзнание, която облекчава непоносима болка, задух, делириум и конвулси. Обсъждането на този вид грижи може да бъде доста обезпокоително за пациентите и близките им, но този вид подкрепа трябва да бъде винаги налична.

Какви са възможните странични ефекти на лечението ?
Както е с всяко едно медицинско лечение , антираковата терапия може също да даде странични ефекти. Най-често срещаните странични ефекти от различните видове терапии са написани долу, заедно с основна информация за овладяването им. Може да изпитате различни нежелани реакции от тези, дискутирани тук. Важно е да се съобщи на лекаря за потенциални странични реакции, които Ви тревожат.
Лекарите класифицират всички странични ефекти с оценка от 1 до 4 , като с покачване на стойността се покачва и сериозността и тежестта на реакцията. Най-общо странични ефекти означавани с 1 се приемат за леки , с 2 за средни, с 3 за тежки и с 4 за много тежки. Точните критерии за поставянето на оценка зависят от страничния ефект. Целта е винаги да се назоват и забележат странични ефекти преди да станат тежки, поради което е редно да съобщите на лекаря, ако забележите нещо тревожно.
Умората е много често срещан страничен ефект при пациенти на лечение. Тя може да бъде резултат от самата терапия или от онкологичното заболяване. Лекарят може да Ви даде насоки относно минимизирането на умората. Те включват набавянето на достатъчно сън, правилно хранене и подходящ физически режим. Загуба на апетит и тегло могат да се проявят поради лечението или от самото заболяване. Значителната загуба на телесно тегло, включващо загуба на мастна и мускулна тъкан, може да доведе до слабост, редуцирана мобилност и загуба на независимост, както и депресия и тревожност. Лекарят може да Ви препоръча посещения на диетолог, който може да даде насоки за правилно хранене по време на заболяването и лечението.

Хирургия
След операцията пациентите могат да имат вагинално кървене ( подобно на лек мензис), което може да трае от няколко дни до няколко седмици. Някои жени имат нередовни или болезнени менструации след трахелектомия – кажете на лекаря, ако менструалните цикли не се върнат в норма. Някои жени съобщават за затруднения в уринирането след радикална трахелектомия или хистеректомия и трябва да използват катетър за няколко седмици. Важно е да се възвърне силата на тазовото дъно след операция, за да се превантира изпускането, намаленото сексуално удоволствие и слабата коремна сила. Лекарят може да Ви даде упражнения за възтановяване на тазовото дъно, както и насоки кога след операция да започнете да ги прилагате.
Лимфедем може да се прояви в краката, ако са отстранявани лимфни възли. Можете да редуцирате риска от лимфедем по няколко начина :
• Поддържайте оптимално телесно тегло, за да редуцирате налягането в лимфната система
• Движете се ежедневно, за да стимулирате лимфния дренаж
• Предпазвайте се от ухапвания от насекоми със съответните репеленти
Ако забележите някакви знаци на отток и инфекция, съобщете на лекаря възможно най-скоро.

Лъчетерапия
Ефектите, които се появяват веднага след външно облъчване на таза, са поради лъчението и идват от органите, заобикалящи матката и цервикса. Чести странични реакции на лъчетерапията включват умора, кожно дразнене, възпаления на пикочния мехур (цистит), вагинално кървене, вагинална сухота и диария. Лъчетерапията може да причини постоянни кожни промени и лимфедем , както и втвърдяване на кожата и увреждане на кръвоносни съдове. Основните странични реакции на брахитерапията са следствие засягане на шийката и вагиналната стена. Най-често се срещат дразнене на вулвата и вагината, вагинална сухота, чувство на по-непластична и флексибилна и/или по-къса вагина.
Важно е пациентите да се грижат за кожата си повреме на лъчетерапия, с цел превенция и редуциране на болки и инфекции. Рядко срещан страничен ефект е неспособността да заздравяват раните на облъчваната област. Случва се поради недостатъчо добро кръвоснабдяване на областта. В тези случаи хипербарна кислородна терапия се препоръчва, за да повиши кислорода в кръвта, така че в областите със слабо кръвоснабдяване да достига адекватно количество кислород и нутриенти. Вагиналните лубриканти се препоръчват за редуциране на сухотата и сковаността.

Химиотерапия
Страничните ефекти на химиотерапията варират в зависимост от лекарствата, които се използват и от дозитие – може да изпитате някои от нежеланите реакции изброени долу, но е малко вероятно да изпитате всичките. Може да получите и някои странични ефекти, които не са описани тук. Пациенти, които са на лечение с повече лекарства е по-вероятно да изпитат повече странични реакции, отколкото тези които се лекуват с един медикамент. Основните части на тялото, които се засягат от химиотерапията, са местата, където има повишено физиологично делене на клетки ( костен мозък, храносмилателна система, космени фоликули). Някои пациенти съобщават за промяна във вкуса – предизвиква се от промени в ензимите, намиращи се в устата и водят до метален вкус и рани в устната кухина. Редукция в неутрофилите (вид бели кръвни клетки) може да доведе до неутропения, което прави пациентите по-податливи на инфекции. Някои медикаменти могат да засегнат фертилитета – ако се тревожите за това, говорете с лекаря преди започване на терапията. Повечето странични ефекти на химиотерапията са временни и могат да бъдат контролирани с лекарства и промени в начина на живот. Таблицата долу показва най-често срещаните странични ефекти на лекарствата, използвани в химиотерапията за лечение на цервикален карцином.

Таргетни терапии
Много често срещани странични ефекти на лечение с bevacizumab са подобни на химиотерапията и включват ефекти върху гастроинтестиналната система (гадене, повръщане, диария), костния мозък (левкопения, тромбоцитопения, неутропения) или по-общи ефекти като умора, но може и да има по-необичайни ефекти като кожни реакции и хипертония. За превенцията им погледнете таблицата горе.

Контролни прегледи
След приключване на лечението лекарят организира контролни прегледи, които се състоят от физикално изследване, СТ-скенер и др. Честотата на срещите зависи от специалиста, но обикновено се провеждат на 3-6 месеца през първите 2 години след приключване на лечението, 6-12 месеца 5 години след лечението и след 5-тата година веднъж годишно.
Ако се наложи още лечение?
Въпреки поставената навреме диагноза и най-доброто приложено лечение, има шанс ракът да се завърне. Завръщането на заболяването се нарича рецидив. Когато рецидивът е локализиран в таза се предлага хирургия, след което лъчетерапия или тазова ексентерация (премахване на пикочния мехур , матката, вагината , шийката, яйчниците и фалопиевите тръби). Рецидив в далечни части на тялото се смятат за метастатичен рак и се третират с химиотерапия и таргетна терапия. 

Грижи за здравето
След приключване на лечението пациентите могат да се чустват уморени и емоционални. Дайте време на тялото да се възстанови и се уверете, че спите достатъчно, но няма ограничения в заниманията Ви, ако се чувствате добре. Важно е да се грижите добре за себе си и да получите подкрепата, която заслужавате.
• Почивайте, когато имате нужда. Дайте време на тялото Ви да се възстанови. Допълнителни терапии (ароматерапия и др.) могат да помогнат да се отпуснете и да понесете по-добре страничните реакции.
• Хранете се пълноценно и се движете. Добрата диета и движението подобряват физическото състояние. Важно е да се започне бавно с леко ходене и да прогресирате, когато се почувствате по-добре.
Това са 8 препоръки за здравословен живот от здравни организации:
• Не пушете
• Избягвайте пасивното пушене
• Тренирайте редовно
• Избягвайте наддаване на килограми
• Хранете се здравословно
• Пийте алкохол с мярка (ако пиете)
• Поддържайте социални контакти
• Явявайте се редовно на контролни прегледи и скрининги
Редовното движение е ключово за здравословен начин на живот и предпазва от наддаване на теглото. При излекуваните пациенти ежедневното движение пет пъти седмично за по 30 минути подобрява физиологичните функции, силата, помага в борбата с депресията и умората.

Дълготрайни ефекти
След приключване на лечението може да изпитвате дълготрайни странични ефекти, в зависимост от приложената терапия.
Тазовата лъчетерапия може да причини белези върхи пикочния мехур, отслабване на ректалните мускули, представени с диария, инконтиненция, ректално кървене, констипация. Предизвиква и лимфедем за 1-2 години. Постоянни промени по кожата , топли вълни и инконтиненция са често срещани нежелани реакции на лъчетерапията. Стесняване и скъсяване на вагината поради цикатрикси, комбинирани с вагинална сухота, болка и кървене, се срещат често след лъчетерапия.
След радикална хирургия и при увреждане на ректума и/или пикочния мехур може да се наложи стома (отвор в корема, през който преминават фекалии и урина и се изливат в специална торбичка). Хистеректомията повишава риска от вагинален пролапс и уринарна инконтиненция. Ако са премахнати яйчниците, настъпва менопауза.
Освен физиологичните, могат да присъстват и психосоциални ефекти. Такива са страхът от рецидив, промяна на настроения ,депресия , стрес, срам от визията на тялото и др. Важно е да се потърси помощ от близки, колеги и специалисти.

Емоционална подкрепа
Често срещано е чувствата да надделяват, когато човек е диагностициран с рак или когато пациентите са минали лечение. Ако се чувствате напрегнат или депресиран, говорете с лекаря – той ще Ви насочи към подходящ специалист. Може да помогне за присъединяването Ви към подкрепяща група.
Подкрепящи групи
В Европа има пациентски организации, които помагат на други пациенти да се ориентират в заболяването и институциите. Те се стремят пациентите да бъдат образовани относно заболяването си и да се положат нужните грижи. Пациентите си помагат един на друг в приемането на диагнозата и страничните ефекти от лечението.