Рак на стомаха

Ракът на стомаха се образува в тъканите, покриващи стомаха. Повечето видове рак на стомаха започват от клетките във вътрешния слой на стомаха ( лигавицата), които нормално образуват и отделят слуз и други течности.Тези видове ракови заболявания се наричат аденокарциноми и предстаавляват 90 % от рака на стомаха.

Анатомия на храносмилателната система и отделните слоеве на стомаха.
Информацията, която е влючена в това ръковдство не се отнася за останалите видове рак на стомаха.Някои от тях са следните:
• Стомашни лимфоми, които са ракови заболявания, произхождащи от клетки на имунната система, намиращи се в стената на стомаха. Повечето стомашни лимфоми са неходжкинови лимфоми.
• Гастро- интестинални стромални тумори или ГИСТ, които са редки тумори, за които се смята, че произхождат от клетки в стената на стомаха, наречени интерстициални клетки на Cajal.
• Невроендокринни тумори, които са тумори, произхождащи от нервни или ендокринни клетки на стомаха.
Диагнозата и лечението на тези видове рак са различни от тези за стомашния аденокарцином.

Каква е честотата на разпространение на рака на стомаха?
В световен мащаб ракът на стомаха е най-често срещан в Източна Азия, Южна Америка и Източна Европа. По-рядко се среща в Западна Европа, въпреки че ракът на стомаха е петият най-често срещан рак в Европа. Той се среща приблизително два пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. Най-често се диагностицира на възраст между 60 и 80 години. В Европа около 150 000 са се разболели от рак на стомаха през 2008 г. Значителната разлика в честотата на разпространение на рака на стомаха между континентите и страните се дължи главно на разликите в диетата и на генетичните фактори.
В Европа средно 1 или 2 на всеки 100 мъже и 0,5 до 1 на всеки 100 жени ще развият рак на стомаха в някакъв момент от живота си. Има ясно изразени географски разлики между държавите по света, но и в рамките на Европа. Ракът на стомаха е по-често срещан в страни от Източна Европа и в Португалия, където до 4 на всеки 100 мъже и 2 на всеки 100 жени ще развият заболяването в някакъв момент от живота си.
Кои са причините за рака на стомаха?
В наши дни все още не е ясно защо се появява рака на стомаха. Определени са някои рискови фактори . Рисковият фактор увеличава вероятността от възникване на рак, но не е нито достатъчен, нито необходим за това. Сама по себе си рисковият фактор не е причина. Повечето хора, при които са налице изброените по-долу рискови фактори никога няма да развият рак на стомаха, а някои хора, при които не е налице нито един от рисковите фактори все пак могат да развият рак на стомаха.
Основните рискови фактори при рак на стомаха са:
 
Фактори на околната среда: Helicobacter pylori или H. pylori е бактерия и може да живее в стомаха и да причини хронично възпаление или стомашни язви. Ако възпалението продължи няколко десетилетия, то може да се стигне до развитие на рак. Инфекцията обаче първо преминава през редица предракови стадии (като атрофичен гастрит, метаплазия и дисплазия), които биха могли, но не при всички случаи да преминат в рак. Тези състояния вече могат да бъдат диагностицирани и лекувани, преди да могат да се развият до рак. Без лечение, 1% от всички пациенти с H. pylori в крайна сметка ще развият рак на стомаха.
Около 50% от населението на света е заразено с H. pylori. Предаването става чрез изпражнения и слюнка и е тясно свързано с лошия социално-икономически статус и лошите условия на живот. Лечението на тази инфекция е с антибиотици. Инфекцията с H. pylori е най-важният и в същото време един от най-лечимите рискови фактори за рак на стомаха.
Начин на живот
• Хранене
• Приемът на голямо количество сол, включително, както и консервирана храна, силно увеличава риска от развитие на рак на стомаха. Солта увеличава риска от инфекция с H. Pylori, а също така може да доведе до влошаване на налична инфекция.Освен това, солта уврежда лигавицата на стомаха и по този начин може пряко да допринесе за развитието на рак на стомаха.
• Честият прием на храна, съдържаща нитрати или нитрити , като консервирано месо, може да увеличи риска от развитие на рак на стомаха.
• Консумирането на плодове и зеленчуци, които съдържат витамини А и С, доказано предпазва значително от развитието на рак на стомаха.

• Тютюнопушене
• Честотата на рака на стомаха е около два пъти по-висока при пушачите.

• Професия: Работниците в въгледобивната, металната и каучуковата промишленост имат малко по-висок риск от развитие на рак на стомаха.
Други фактори:
• Някои наследствени състояния могат да увеличат риска от развитие на рак на стомаха
• Рядка наследствена мутация в гена, който кодира протеин , наречен Ecadherin, води до много висок риск от развитие на рак на стомаха. Типът рак на стомаха поради тази мутация се нарича наследствен дифузен рак на стомаха и има лоша прогноза . Хората с тази мутация може да обмислят внимателно наблюдение или да обсъдят превантивно отстраняване на стомаха.
• Някои наследствени мутации, които са свързани с предразположеност към рак в други части на тялото, изглежда леко увеличават риска от развитие на рак на стомаха. Примери за това са мутации * в гена BRCA1 и BRCA2, за които е известно, че увеличават риска от развитие на рак на гърдата и яйчниците, както и две състояния, повишаващи риска от рак на дебелото черво, наречени наследствен неполипозен колоректален рак или синдром на Линч и фамилна аденоматозна полипоза ,
• История на рак на стомаха при роднини от първа степен (родители, братя и сестри или деца) увеличава риска от развитие на болестта.

• Пол: Ракът на стомаха е по-често при мъжете, отколкото при жените. Причините за тази разлика са неясни, но женският полов хормон естроген може да има защитен ефект.
Медицински състояния:
• Хората, които са били лекувани за друг вид рак на стомаха, известен МАЛТ лимфома, са изложени на повишен риск от получаване на аденокарцином на стомаха. Това вероятно е така, защото МАЛТ лимфомът на стомаха се причинява от инфекция с бактерия H pylori.
• Гастро-езофагеален рефлукс, често срещано състояние, при което стомашната киселина излиза от стомаха в хранопровода.
• Стомашните полипи са доброкачествени израстъци по вътрешната лигавица на стомаха. Един вид полип, наречен аденом, понякога може да се развие в рак. Аденомите могат да бъдат открити и отстранени по време на гастроскопия, преглед на стомаха, при който лекарят прокарва тънка, гъвкава, излъчваща светлина тръба, наречена ендоскоп, през гърлото на пациента и в стомаха.
• Пернициозната анемия е състояние, при което пациентите не успяват да абсорбират достатъчно количество витамин В12 от храната си, който е необходим за изграждането на нови червени кръвни клетки. Наред с анемията (нисък брой на червените кръвни клетки) рискът от рак на стомаха също се увеличава при тези пациенти.
Предполага се, че други фактори са свързани с повишен риск от рак на стомаха, като затлъстяване, инфекция с вируса на Епщайн бар (причиняваща инфекциозна мононуклеоза) и рядко медицинско състояние, наречено болест на Ménétrier . Доказателствата обаче са непоследователни и механизмът остава неясен.

Ракът на стомаха може да се подозира при различни симптоми. За съжаление, тези симптоми понякога са неясни и доста често срещани, а също така могат да насочат към много други медицински състояния. В ранната фаза повечето ракови заболявания на стомаха дори не причиняват никакви симптоми. Следователно често не се подозира стомашен тумор. В случай на комбинация от следните оплаквания, и особено ако са постоянни, следва да се обмислят допълнителни изследвания:
• дискомфорт или болка в корема
• усещане за тежест, дори и след като ядете малка храна
• Киселини, лошо храносмилане

• гадене и / или повръщане, особено включително кръв.
• подуване или натрупване на течност в корема
• намален апетит
• необяснима рязка загуба на тегло
Незабележимата загуба на кръв от стомаха може да причини анемия, което може да доведе до умора и задух в дългосрочен план.
В Япония и Корея, където има голям брой нови случаи на рак на стомаха, се провежда скрининг на всеки човек на 50-годишна възраст, а така също и последващо проследяване според резултата от скрининговия преглед.
В Европа не се провежда подобен скрининг, тъй като броят на новите случаи на рак на стомаха не се счита за достатъчен за ефективен скрининг.
 
Диагнозата рак на стомаха се основава на следните прегледи:
1. Клиничен преглед. Лекарят ще изследва корема, за да идентифицира необичайно подуване или болка. Той също така ще провери за необичайно подуване над лявата ключица, което може да бъде причинено от разпространение на рака към лимфните възли , които са разположени там.
2. Ендоскопско изследване. По време на ендоскопско изследване на горния храносмилателен тракт или гастроскопията, лекарят прокарва тънка, гъвкава светлоизлъчваща тръба, наречена ендоскоп, през гърлото на пациента и в стомаха. Това позволява на лекаря да види лигавицата на хранопровода, стомаха и горната част на тънките черва. Ако се забележат необичайни области, биопсиите (тъканни проби) могат да се вземат с помощта на инструменти, който се прокарват през ендоскопа. Тези тъканни проби се изследват от специалист в лабораторията.
По време на гастроскопията може да се направи едновременно ендоскопски ултразвук. Ултразвукова сонда се въвежда надолу в гърлото и в стомаха. Той предоставя изображения на различните слоеве на стомашната стена, както и на близките лимфни възли и други структури. Тази техника се използва, за да се види доколко ракът се е разпространил в стомашната стена, в близките тъкани или в близките лимфни възли. Чрез него лекарят си помага при взимане на тъкан за биопсия по време на гастроскопията.
3. Рентгенологично изследване. Изследване със скенер показва доколко ракът се е разпространил, както локално, така и в други части на тялото.Могат да се извършат допълнителни изследвания като рентгенова снимка на гръдния кош и PET/CT – скенер , за да се изключи наличието на метастази.
4. Хистопатологично изследване. Пробата за биопсия (тъканната проба, взета по време на гастроскопията) ще бъде изследвана в лабораторията от патолог . Това се нарича хистопатологичено изследване. Използвайки микроскопа и няколко други теста, патологът ще потвърди диагнозата и ще даде повече информация за характеристиките на рака, ако има наличие на такъв.
Хистопатологичното изследване може да се извърши и на проби, взети по време на лапароскопия, или на течността, използвана за перитонеално промиване, или на тумора, отстранен по време на операци.
Лапароскопия обикновено се извършва, когато вече е открит рак на стомаха и когато е предвидена операция. Чрез нея се установява дали ракът все още е ограничен само в стомаха и по този начин може да бъде напълно отстранен чрез операция. По време на тази интервенция тънка гъвкава тръба се вкарва през малък хирургичен отвор в корема на пациента. Накрая на тази тръба има малка камера, чрез която лекарите могат да огледат отблизо повърхностите на органите и близките лимфни възли и да вземат малки проби от тъкан, за да проверят за възможни метастази . Понякога хирурзите също изливат течност в коремната кухина, отстраняват я чрез изсмукване и я изпращат в лабораторията, за да се изследва за ракови клетки. Това се нарича перитонеален лаваж.
Когато се извърши операция за отстраняване на тумор, туморът и лимфните възли също ще бъдат изследвани в лабораторията. Това е много важно за потвърждаване на резултатите от биопсията и за предоставяне на повече информация за рака.

Какво трябва да направим, за да получим оптималното лечение?
Лекарите трябва вземет предвид всяка информация, която се отнася до пациента, така и за самото заболяване.
Важна информация за пациента:
• Личната здравна история на пациента
• Резултатите от прегледа
• Резултатите от проведените изследвания, вкл. и на броя на кръвните клетки; преглед на черния дроб и бъбреците
• Резултатите от компютърна томография (скенер) на гръдния кош, корема и таза.

Лекарите използват стадирането, за да преценят степента на развитие на рака и прогнозата за пациента. Обикновено се използва TNM системата за определяне на стадия. Комбинацията от размера на тумора и инвазията в близката тъкан (Т), засягане на лимфни възли (N) и метастази или разпространение в други органи на тялото (М).
Определянето на етапът е основна стъпка за да се предприеме правилното лечение. Колкото по-ранен е стадият, толкова по-добра е прогнозата. Определянето на стадия обикновено се извършва два пъти: след клинично и рентгенологично изследване и след операция. Това е така, защото ако се извърши операция, стадирането може да бъде повлияно от резултатите от лабораторното изследване на отстранения тумор и лимфни възли.
Таблицата по-долу представя различните етапи на рак на стомаха. 
Определенията понякога са технически, затова се препоръчва да попитате вашия лекар за по-подробни обяснения.

Резултати от биопсията
Биопсията ще бъде изследвана в лаборатория. Това изследване се нарича хистопатологично изследване. Второто хистопатологично изследване включва изследване на тумора и лимфните възли след хирургично отстраняване. Това е много важно за потвърждаване на резултатите от биопсията и за предоставяне на повече информация за рака. Резултатите от изследването на биопсията трябва да включват:
Хистологичен тип
Хистологичният тип описва характеристиките на клетките, които изграждат тумора. Повечето ракови заболявания на стомаха са от хистологичен тип на аденокарцином, което означава, че туморните клетки наподобяват до известна степен клетки от вътрешния слой на стомаха (лигавицата). След това аденокарциномите могат да бъдат разделени на така наречените дифузни или недиференцирани и чревни или добре диференцирани типове. Диференцираните туморни клетки изглеждат по-скоро като нормални клетки на стомаха и растат по-бавно, отколкото недиференцирани или слабо диференцирани клетки, които изглеждат напълно различни и растат бързо. Дифузният или недиференциран вид рак на стомаха може да се лекува по-трудно.
Наличие на язва
Язвата е разкъсване на вътрешната лигавица на стомаха, причинено от възпалението и умирането на клетките в този слой.
Освен изследване на биопсията под микроскоп, патологът ще извърши определени тестове, които предоставят информация за генетичния материал в туморните клетки. Тези тестове включват Флуоресцентна ин ситу хибридизация( FISH ) или имунохистохимия .
HER2-статус
Някои клетки имат свръхекспресия на ген, наречен HER2, което означава, че има твърде много копия от него в една от хромозомите на клетката *. Генът HER2 е отговорен за производството на протеин *, който влияе върху неговия растеж и миграция. Следователно той е важен елемент при определяне на възможностите за лечение при пациенти с напреднал, рак на стомаха, който не може да бъде опериран. Когато има твърде много копия на HER2, говорим за HER2-положителен рак на стомаха или HER2 свръхекспресия. В противен случай състоянието на HER2 е отрицателно.

Планирането на лечението включва междудисциплинарен екип от медицински специалисти. Това обикновено предполага среща на различни специалисти, наречена мултидисциплинарно мнение.На тази среща планирането на лечението ще бъде обсъдено според съответната информация, спомената по-рано.
Като първа стъпка екипът ще прецени дали туморът може да бъде опериран или не. При тумор, преценен за оперативен, туморът може също да е нахлул в структури около стомаха, но те могат да бъдат отстранени без усложнения. Възможно е туморът да не може да бъде опериран, тъй като се е разраснал твърде близо до близките органи или лимфни възли , защото е нараснал твърде близо до основните кръвоносни съдове или защото се е разпространил в отдалечени части на тялото. Няма ясно разграничителна линия между туморите, годни за операция и тези, които не са по отношение на TNM стадия , но по-вероятно е туморът на по-ранен стадий да бъде подходящ оперативно отстраняване.
Хирургията е единственото лечение, което се провежда с цел излекуване на рака. Ако това не е възможно, останалите лечения се извършват с цел облекчаване на симптомите и удължаване на живота на пациента.

Методите на лечение, изброени по-долу, имат своите ползи, рискове и противопоказания. Препоръчва се да попитате онколозите за очакваните ползи и рискове от всяко лечение, за да бъдете информирани за всички възможни последици. За някои видове лечение са на разположение няколко възможности и изборът трябва да бъде обсъден въз основа на претегляне на съответните им ползи и рискове.

План за лечение на локализирано заболяване (етап от 0 до III и подлежащ на резекция)
Ендоскопско лечение 
Ендоскопска резекция на лигавицата може да се направи за ракови заболявания, ограничени до вътрешния слой на стомаха или лигавицата *, обикновено за малки (<2 cm) тумори без наличие на язва . Лекарят ще прекара малка тръба надолу в гърлото и в стомаха (както се прави по време на гастроскопия) и ще премахне тумора. Наскоро по-големи тумори могат да бъдат отстранени чрез ендоскопска субмукозна дисекция . При ендоскопската субмукозна дисекция също се използва малка тръба, което навлиза в гърлото и в стомаха, но техниката е различна и позволява отстраняване на по-големи тумори. Тази техника обикновено трябва да се предлага само на пациенти, които участват в клинично изпитване.

Хирургично лечение
 По време на операция хирурзите ще отстранят тумора с част или целия стомах. Количеството тъкан, която трябва да се отстрани, зависи от етапа. Важно е туморът да бъде отстранен като целта е да се стигне до здрава тъкан на стомаха и лимфните възли, намиращи се близо до стомаха.

Отстраняване на стомаха
• Част от стомаха или целият стомах се отстранява хирургично в случаите на рак на стомаха от Ib до III. Медицинският термин за това отстраняване е гастректомия. Ако туморът е разположен достатъчно далеч от горния отвор на стомаха, горната част на стомаха може да бъде спасена. Това се нарича субтотална гастректомия. Ако туморът е разположен в горната част на стомаха, хирургът може да спаси най-ниската част и да премахне горната част на стомаха заедно с най-ниската част на хранопровода. Най-долната трета от стомаха ще бъде присъединена към останалия край на хранопровода, за да се създаде нов по-малък стомах.
• Ако туморът се е разпространил по целия стомах, а също и ако е разположен в горната част на стомаха, се извършва тотална гастректомия или пълно отстраняване на стомаха. В този случай хранопроводът впоследствие се прикрепя отново към тънките черва, създавайки малка нова торбичка, заместваща стомаха, където храната може да се съхранява преди да се движи надолу по чревния тракт.
Отстраняване на лимфните възли
 
В случай на частична или пълна гастректомия, също се отстраняват поне 15 лимфни възли около стомаха. Тези много малки органи, които филтрират течност, идваща от стомаха, след това се изследват от патолога , за да се прецизира стадирането. Той ще провери дали може да открие туморни клетки в лимфните възли. Когато се отстранят повече лимфни възли , изследванията показват по-висока степен на преживяемост, но има и повече странични ефекти, поради което тази процедура се препоръчва само при пациенти в по-добра форма.

Премахване на други органи
  Ако други близки органи като панкреаса са засегнати от туморни клетки и ако пациентът е в достатъчно добро общо състояние, тези органи също могат да бъдат отстранени. Далакът, разположен от лявата страна на стомаха, трябва да бъде отстранен в случай на тумор от тази страна на стомаха. Това е така, защото някои лимфни възли се намират много близо до далака и по този начин лекарите могат да се уверят, че всички лимфни възли между стомаха и далака са отстранени.
Хирургията при рак на стомаха се извършва обикновено чрез отваряне на корема. За тези интервенции може да се използва лапароскопия , но предимствата все още не са доказани. По време на този тип операция хирургът работи с малка камера и няколко инструмента, които се поставят чрез малки разрези в корема. Тъй като се избягва голям разрез, времето за възстановяване на пациента може да бъде по-кратко. Изследванията се опитват да установят, дали лапароскопската хирургия е толкова ефективна, колкото отворената хирургия, особено при определяне дали са отстранени достатъчно лимфни възли .

Адювантна терапия
Адювантната терапия е терапия, която се прилага в допълнение към хирургията. Това може да бъде под формата на химиотерапия самостоятелно или в комбинация с лъчетерапия. Терапията с адюванти може да се започне преди (неоадювант) или след операция. Целта на адювантните терапии е да се намали размерът на тумора и да се улесни отстраняването му чрез операция, когато се прилага преди операция, и да се елиминират останалите ракови клетки, останали след операцията, в стомаха или лимфните възли.
Вариантът, който в момента е най-широко използван в Европа, е преди- и следоперативна химиотерапия.

Предоперативна и следоперативна химиотерапия
Целта на химиотерапията е използването на лекарства за убиване на туморните клетки или ограничаване на растежа им.
Няма нито едно лекарство или комбинация от лекарства, което е известно, че действа най-добре за всички пациенти. Изборът трябва да бъде обсъден по време на мултидисциплинарната консултация, като се вземе предвид съответната информация, описана по-горе.
Често се използва комбинация от три лекарства (епирубицин * или „Е“, цисплатин * или „С“ и 5-флуороурацил * или „F“), или съкратено ECF. Тези лекарства се дават преди и след операцията. Друга често срещана комбинация включва E, C и капецитабин („X“) или съкратено ECX. Този подход на лечение дава сравними резултати с комбинацията ECF.

Други адювантни терапии
Следващите опции също показват някои добри резултати, но са необходими повече доказателства, за да ги сравним с периодичната химиотерапия. Следователно в момента те се разследват по-нататък.
• Хеморадиация: Хеморадиацията е комбинацията от химиотерапия и лъчетерапия. Лъчетерапията е лечение на рак, което убива раковите клетки, като използва радиация, насочена специално към областта на тумора.
1. Адювантна хеморадиация: Хеморадиацията може да се прилага след операция, за да се намали вероятността ракът да рецидивира. Две химиотерапии, 5-флуороурацил и левковорин , ще бъдат назначени преди, по време и след серия от 5 седмици лъчетерапия. Понастоящем тази интервенция изглежда най-полезна, ако по време на операцията са отстранени твърде малко лимфни възли, макар че подобряването на техниките при хемотерапията вероятно също ще подобри резултатите в други ситуации.
2. Неадювантна хеморадиация: Хеморадиацията, която се прилага само преди операцията, остава в експериментален стадий и следователно трябва да се проведе само в контекста на клинично изпитване .
 
• Адювантна химиотерапия: Това е химиотерапия, която се прилага само след операция. Проучванията в Азия показват, че пациентите, получаващи химиотерапия след операция, са живели по-дълго, но са необходими повече изследвания, за да се потвърди този резултат при европейските пациенти

План за лечение на локално напреднала болест, при кояо туморът не може да бъде опериран (стадий III и IV)
Туморът не може да бъде опериран, защото е навлязъл в структури около стомаха (като основните кръвоносни съдове), защото се е разпространил в други части на тялото или защото пациентът не е достатъчно годен за такава голяма операция.
За пациенти с локално напреднала неоперабилна болест се препоръчва химиотерапия * за облекчаване на симптомите. След това пациентите могат да бъдат оценени отново за операция, ако се повлияят добре от химиотерапията. Химиотерапията * е насочена към раковите клетки по цялото тяло и се прилага, за да убие туморните клетки или да ограничи растежа им. Видовете химиотерапия * за неоперабилно заболяване се обсъждат в следващия раздел (план за лечение за етап IV).
Някои пациенти могат да бъдат преоценявани за операция и могат също така да получат нео-адювантна хеморадиация(химиорадиация преди да се подложи на операция), въпреки че тази стратегия остава все още в сферата на проучванията.

План за лечение на напреднала и метастатична болест (етап IV)
В тези случаи туморът е нахлул в структурите, които обграждат стомаха, или повече от 15 лимфни възли са засегнати или ракът се е разпространил в други части на тялото.
При лечението на пациенти с напреднал или метастатичен рак на стомаха:
• Основната цел на лечението е поддържане или подобряване на качеството на живот. На пациентите трябва да се предлага персонализирана подходяща поддържаща грижа.
• Реалистичните цели за лечение трябва да бъдат обсъдени с пациента и неговото семейство, а пациентът трябва да бъде насърчаван да участва активно във всички решения. Предпочитанията на пациента винаги трябва да се вземат предвид.
• Някои пациенти биват съветвани да не се подлагат на хииотерапия, или самите те отказват такава и се лекуват само с поддържаща грижа (контрол на симптомите).

Лечението на пациенти със стадий IV рак на стомаха се основава на:
• Системни терапии, насочени към раковите клетки в цялото тяло, като химиотерапия и таргетни терапии.
• Терапии, насочени към раковите клетки локално, като хирургия и лъчетерапия.

Системна терапия
На този етап използването на химиотерапия * и таргетни терапии може да подобри преживяемостта. Те се дават, за да убият туморните клетки или да ограничат растежа им, което води до намаляване на симптомите и удължаване на преживяемостта.

Химиотерапия
Лекарствата, използвани за химиотерапия се категоризират и назовават въз основа на тяхната химическа структура и механизъм на действие. Основните категории лекарства, използвани при лечението на рак на стомаха, са: платинови агенти, антрациклини , пиримидини и таксани. Тези лекарства обикновено се дават в комбинация помежду си, за да се увеличи очакваната ефикасност.
Има различни комбинации от видове лекарства, отколкото могат да се използват, всяко със своите предимства и странични ефекти. Изборът ще бъде направен в зависимост от конкретното състояние на пациента и възможните странични ефекти от всеки режим. Възможните комбинации включват следното:
• Най-често се използва комбинацията от лекарство, съдържащо платина, като цисплатин *, с флуоропиримидин *, като 5-флуороурацил *.
• Антрациклин *, като епирубицин *, може да се добави към платинен агент и флуоропиримидин * за повишаване на антитуморна активност. Пример за това е споменатата по-рано схема ECF (епирубицин * или „Е“, цисплатин * или „С“ и 5-флуороурацил * или „F“). Въпреки това, последните проучвания предполагат, че в режима на ECF 5-флуороурацил * („F“) може да бъде заместен с капецитабин * („X“), а цисплатин * („C“) с оксалиплатин * („O“). По този начин са възможни нови комбинации, известни като ECX и EOX. Предимство на заместване на F с X е, че няма повече нужда от порт който е устройство за временен достъп за администриране на химиотерапията . Порт е тръба, която влиза в основната вена на шията и е прикрепена към малък резервоар, поставен под кожата на гърдите, през който се прилага лекарството. Той остава там толкова дълго, колкото е назначена химиотерапията , която може да бъде до шест месеца. Целта на това устройство е да се избегнат повторни инжекции при всяко приложение, което е неудобно за пациентите и може да доведе до локално увреждане на тъканите.
• Алтернативно, доцетаксел може да бъде добавен към комбинацията от цисплатин и 5-флуороурацил или капецитабин , за да се увеличи антитуморния ефект. Въпреки че тази комбинация удължава контрола на болестта и преживяемостта, тя може да даде повече нежелани ефекти, като недостиг на вид бели кръвни клетки, защитаващи организма от и борба с инфекциите, което се нарича неутропения.
• Иринотекан , 5-флуорурацил и левковорин , когато се комбинират, действат по подобен начин на цисплатин и 5-флуороурацил и следователно могат да се прилагат при пациенти, но това не се използва като първо лечение с химиотерапия .
Платиновите агенти, (флуоро) пиримидини , таксани и антрациклини са различни линии химиотерапия, които имат различни странични ефекти, въпреки че всички те могат да засегнат имунната система и да увеличат риска от сериозна инфекция.
Ако ракът прогресира въпреки първата линия на химиотерапия *, ново лекарство или комбинация от лекарства може да се прилага при пациенти, които са в добро общо състояние, за да понасят повече химиотерапия. Тази стратегия се нарича втора линия на химиотерапия . Може да се прилага и при пациенти, които първоначално са отговорили на първа линия химиотерапия, когато ракът започне да прогресира. Иринотекан е лекарство, което е показало удължаване на преживяемостта след неуспех на конвенционалната химиотерапия .
Друг вариант за пациентите е да участват в клинично изпитване при изследване на нови видове лечение.
Като алтернатива, при пациенти, които са получили рецидив след терапията, но рецидивът е бил повече от 3 месеца след първата химиотерапия, трябва да се обмисли повторното прилагане на същия режим на химиотерапия, тъй като той има ефект върху тумора и може да бъде ефективен отново.

Таргетни терапии
Таргетните терапии са лекарства, които действат върху специфични цели в раковите клетки, за да намалят растежа на раковите клетки. Те могат да бъдат добавени в режим на химиотерапия , за да се повиши ефективността му. Единствената тархетна терапия, налична за рак на стомаха, е трастузумаб *. Това е лекарство, насочено към протеин , наречен HER2, който е в голямо количество на повърхността на раковите клетки при някои видове рак на стомаха. Обикновено се прилага заедно с цисплатин и флуоропиримидин * при пациенти с HER2-положителен рак на стомаха. Други таргетни средства включват цетуксимаб *, панитумумаб * и бевацизумаб *, но тяхната употреба остава експериментална за рак на стомаха в момента и не трябва да се прилага извън клинични изпитвания .

Хирургия и лъчетерапия
Хирургията и лъчетерапията могат да помогнат за намаляване на определени симптоми при пациенти с рак на стомаха IV стадий.

Лъчетерапия
Пациенти с локално напреднало или рецидивиращо заболяване, при които има кървене от храносмилателния тракт или на които е тридно да се хранят поради запушване причинено от тумора, лъчетерапията може да донесе облекчение. Лъчетерапията може също да облекчи евентуална болка в стомаха или в костите, ако ракът се е разпространил в тях. Лъчетерапията има за цел да убие раковите клетки, като използва радиация, насочена към областта на тумора.
 
Хирургия
Резекцията на тумора чрез операция понякога може да облекчи пациента от възможни усложнения на растежа на рак на стомаха, включително: запушване в стомаха причинено от тумора; кървене в стомаха; и перфорация на стомашната стена. Мултидисциплинарен екип обаче трябва да обсъди ползите и рисковете на такава хирургическа интервенция, в съответствие с общото състояние на всеки пациент.

Усложнения на хирургията
Възможните усложнения от операцията включват кървене, кръвни съсиреци и увреждане на съседните органи. По-късно пациентът може да страда от киселини, коремна болка и недостиг на някои витамини, които нормално се абсорбират в стомаха. По тази причина на пациентите се предписват хранителни добавки. След гастректомия пациентът, поне за известно време, ще трябва да яде и по-малки количества храна, по-често. Диетолог може да помогне на пациента да се приспособи към новите хранителни навици. Често срещано е пациентът да има диария в продължение на няколко месеца след операция на стомаха.
Отстраняването на далака може да доведе до намален имунитет. Важно е също така да сте наясно с факта, че съществува по-голям риск от инфекция и може да се налага да посещавате лекар по-често, а така също и да приемате антибиотици. 
Като цяло опитът на хирурга в тези специфични интервенции играе голяма роля за успеха на лечението.

Странични ефекти от химиотерапията и таргетната терапия
Всички лекарства, които се прилагат за лечение на рака, имат нежелани ефекти. Най-честите странични ефекти от химиотерапията и таргетната терапия обикновено са обратими след спиране на лечението.
Основните странични ефекти от химиотерапията са:
• умора (всички лекарства)
• косопад (епирубицин *, доцетаксел *)
• гадене и повръщане (всички лекарства, особено цисплатин *)
• диария (предимно 5-FU, капецитабин * и оксалиплатин *)
• язви в устата (всички лекарства)
• намален брой на кръвните клетки (всички лекарства). Намаляването на белите кръвни клетки ще увеличи риска от инфекции и ще затрудни борбата с тях. Намаляването на броя на червените кръвни клетки води до анемия , което може да причини умора и задух. Недостигът на тромбоцити в кръвта причинява лесно нараняване и кървене (например кървене от носа или кървене на венците).
• Повечето химиотерапевтици са опасни за плода. Ето защо е важно да се използва надеждна контрацепция и по време на лечението.
• Безплодие и преждевременна менопауза.
• Всички лекарства за химиотерапия правят кръвта по-гъста и увеличават риска от образуване на кръвни съсиреци във вените на краката и белите дробове.

Отделно от изброените всяко лекарство може да доведе до проява на различни нежелани ефекти. Най-често срещаните са изброени по-долу, въпреки че не се проявяват при всеки пациенти, нито в еднаква степен
• 5-флуороурацил * и капецитабин * могат да причинят болезненост на дланите на ръцете и ходилата на стъпалата. Това състояние се нарича палмо-плантарен синдром и може да причини изтръпване, болка и сухота. Той също може (рядко) да причини спазъм в артериите, които снабдяват сърцето с кръв, причинявайки болка в гърдите . Цисплатин * може да доведе до загуба на слуха и до увреждане на бъбреците. Бъбречната функция се изследва преди започване на лечението. За да предотвратите увреждане е много важно да пиете много вода по време на лечението.
• Епирубицин * рядко може да причини увреждане на сърдечния мускул, като това се наблюдава по-скоро при продължителна употреба и при хора, които са имали сърдечни проблеми преди лечението. Ако имате сърдечни проблеми, Вашият лекар ще извърши изследвания преди лечението, за да провери дали сърцето Ви е достатъчно силно за това лечение. Епирубицин може да направи кожата по-чувствителна към слънчева светлина и да причини зачервяване в области, където пациентът е провеждал лъчетерапия в миналото. Урината може да стане червена или розова за няколко дни след лечението. Това не е кръв и се дължи само на цвета на лекарствата.
• Оксалиплатин * може да причини временно или трайно увреждане на нервите, на пръстите на ръцете и краката, причинявайки изтръпване или боцкане.
• Irinotecan * може да доведе до повишено изпотяване и производство на слюнка, сълзене на очите, коремни спазми и понякога тежка диария.
• Доцетаксел * понякога причинява задържане на течности, временно обезцветяване на ноктите и сърбящ обрив по кожата. Някои хора също развиват палмо-плантарен синдром, споменат с капецитабин *, или просто изтръпване на ръцете и краката. Около един от всеки четирима пациенти развива алергична реакция по време на първата или втората инфузия с доцетаксел *.
• Trastuzumab * (Herceptin) често причинява алергични реакции, вариращи от втрисане, висока температура и евентуално сърбящ обрив, задух, хрипове и главоболие, до зачервяване и припадъци. При някои пациенти могат да се появят сърдечни проблеми; те обикновено се подобряват след спиране на лечението.

Повечето странични ефекти обаче могат да бъдат овладяни донякъде.Затова е важно да се говори за всичко, което се усеща с лекаря или медицинската сестра.
Възможните усложнения от операцията включват кървене, кръвни съсиреци и увреждане на съседните органи. По-късно пациентът може да страда от киселини, коремна болка и недостиг на някои витамини, които нормално се абсорбират в стомаха. По тази причина на пациентите се предписват хранителни добавки. След гастректомия пациентът, поне за известно време, ще трябва да яде и по-малки количества храна, по-често. Диетолог може да помогне на пациента да се приспособи към новите хранителни навици. Често срещано е пациентът да има диария в продължение на няколко месеца след операция на стомаха.
Отстраняването на далака може да доведе до намален имунитет. Важно е също така да сте наясно с факта, че съществува по-голям риск от инфекция и може да се налага да посещавате лекар по-често, а така също и да приемате антибиотици. 
Като цяло опитът на хирурга в тези специфични интервенции играе голяма роля за успеха на лечението.

Не е необичайно пациентите да изпитват симптоми, свързани с лечението, след като лечението приключи.
• Не са редки случаите на тревожност, проблеми със съня или депресия във фазата след приключване на лечението. Пациентите, които усещат тези симптоми, могат да се възползват от психологическа подкрепа.
• Проблеми с паметта и трудностите при концентрацията са често срещани странични ефекти от химиотерапията и като цяло са обратими в рамките на няколко месеца.
• Умората може да продължи месеци след лечението. Повечето пациенти установяват, че нивото им на енергия се нормализира в рамките на 6 месеца до 1 година след сипиране на лечението.
След гастректомия пациентът трябва да развие нови хранителни навици. Диетолог може да помогне на пациентите да се приспособят към това. Поради отстраняването на горната част на стомаха, тялото ще абсорбира по-малко витамин В12 от храната. Препоръчват се редовни кръвни изследвания и често е необходимо заместване с инжекции с витамин В12. Често срещан страничен ефект е диария в продължение на няколко месеца след операция на стомаха. Някои пациенти страдат и от киселини и болки в корема.
Отстраняването на далака може да доведе до спад в имунитета и евентуално развитие на инфкеции.Важно е също да сте наясно, че всяка инфекция носи по-голям риск и трябва да бъде причина да посетите лекар и понякога да започнете да приемате антибиотици.

Проследяване
След приключване на лечението лекарят ще предложи последващи действия, насочени към:
• оценка на нежеланите ефекти от лечението и справянето с тях
• осигуряват психологическа подкрепа и информация за подпомагане на връщането към нормалния живот
• диагностициране на рецидив възможно най-рано
 
Последващите посещения трябва да се осъществяват редовно. Още по-важно е обаче пациентът да се свърже с лекаря си, когато изпитва някакви симптоми, които могат да сочат появата на рецидив *, като загуба на тегло, умора и задух.
 По време на последващо посещение онкологът ще:
• се запознае с медицинското ви досие
• ще проведе физикален преглед
• ще назначи някои кръвни изследвания
• ако е необходимо ще направи рентгенологично изследване или нова ендоскопия
Ако пациентът е претърпял операция, проследяването може да включва посещение при хирург, който да се увери, че раната е заздравяла правилно. 

Връщане към нормалния живот
Може да е трудно да се живее с идеята, че ракът може да се върне, но от това, което е известно днес, не може да се препоръча конкретен начин за намаляване на риска от рецидив , въпреки че яденето на достатъчно плодове и зеленчуци, съдържащи витамин, може да има положителен ефект.
Като следствие от самия рак и от лечението, връщането към нормалния живот може да не е лесно за някои хора. Може да възникнат въпроси, свързани с вида на тялото, умората, работата, емоциите или начина на живот. Обсъждането на тези въпроси с роднини, приятели или лекари може да бъде полезно. Някои хора може също да намерят подкрепа в групи за бивши пациенти или телефонни линии за подкрепа и информация.

Ами ако ракът на стомаха се върне?
Ако ракът се върне, той се нарича рецидив и лечението зависи от степента и стадия на рецидива. Туморът може да се върне в стомаха или в друга част на тялото (метастази).
Ако ракът се върне в стомаха или около областта, в която ракът се е появил за първи път, лекарите отново ще преценят дали туморът е годен за операция или не. Вариантите на лечение зависят от степента и стадия на рецидива и ще бъдат обсъдени в мултидисциплинарен екип.
Ако ракът се върне в отдалечени органи като черен дроб или бели дробове, тези тумори се наричат ​​метастази . Такъв рецидив трябва да се лекува, както е описано в параграф „План за лечение на напреднала или метастатична болест (етап IV)“, но също така ще зависи от терапиите, които пациентите вече са получили за лечение на рака за първи път.
 В случай на рецидив се препоръчва да попитате вашия лекар за възможността да участвате в клинично изпитване . Това може да ви даде достъп до нови лечения, които все още не са достъпни на друго място, а също и да помогне за тестване на нови лечения, които могат да бъдат полезни за бъдещи пациенти със стомашен рак.