Рак в областта на главата и шията

Въведение

Кратка информаци
Дефиниция за рак на глава и шия
• Това са група злокачествени заболявания, които произлизат от горната част на храносмилателната и дихателната система (устни, език, уста, гърло, ларинкс, гласни връзки) или от синусите и носната кухина.
• Повечето от карциномите произлизат от плоския епител, тапициращ лигавиците и кухините, поради което ракът се нарича сквамозен (плоскоклетъчен). Този вид карциноми са темата на дискусия в наръчника.
Диагноза

• Рак в областта на главата и шията се подозира, когато има симптоми като подутина в областта на шията, болезнен език, кървяща зона, бели или червени петна в устата, болки в гърлото, болезнено преглъщане, персистиращ дрезгав глас, блокада на ноздра от едната страна, често кървене от носа с необяснима причина, особено при наличието му за повече от 3 месеца.
• Директната обзервация и палпация на лезиите се извършват при преглед с ендоскоп на устата, носа, гърлото, горните дихателни пътища .
• Образна диагностика се използва за уточняване на размерите и формата на тумора и дали е засегнал други структури
• Диагнозата се потвърждава само след взимането на биопсия и анализа й под микроскоп от специалист, наречен патолог.
Лечение според стадия на заболяването

• Стадий I и II се наричат локализирани или ранни, тъй като те са по-малки от 4 см в диаметър и не са засегнати лимфни възли.
• Лъчетерапия и хирургия са еднакво ефективни за лечение на тумора
• Модерни техники в лъчетерапията намаляват облъчването на здрави тъкани и има по-малко странични ефекти.
• Стадий III и IV се наричат съответно локално авансирал и метастатичен, тъй като са по-големи от 4 см в диаметър, инфилтрирали са в лимфни възли или карциномът се е разпространил в далечни органи. Основните въпроси, които се разискват в тези стадии е дали туморът може да бъде напълно отстранен хирургично, без да се влоши значително качеството на живот на пациента.
• Ако туморът е резектабилен (операбилен), стандартното лечение е операция, последвана от реконструкция и лъчетерапия. Отстранените тъкани се изследват и съгласно резултатите може да се препоръча химиотерапия.
• В някои случаи лекарство на име cetuximab може да се използва на мястото на химиотерапия.
Контролни прегледи
• Контролните прегледи са важни, за да се хванат рано странични ефекти и да бъдат лекувани. Такива са проблеми в преглъщането и задух. Функцията на щитовидната жлеза се оценява на 1, 2 и 5 години при пациенти, получили облъчване в областта на шията.
• Физикални изследвания и образна диагностика се прилагат рутинно с цел ранно установяване на рецидив.

Дефиниция за рак на глава и шия
Ракът на глава и шия са група злокачествени заболявания, които произлизат от горната част на храносмилателната и дихателната система (устни, език, уста, гърло, ларинкс, гласни връзки), слюнчените жлези, насофаринкса (областта, която свързва гърлото с носа) или носните кухини и синусите. Почти всички видове карциноми в тази област са сквамозни карциноми. Редки видове рак, произлизащи от слюнчените жлези, назофаринкса, параназалните синуси и тези от различен хистологичен тип, освен сквамозен карцином, няма да бъдат разгледани тук, тъй като за тях се дават специални препоръки, различни от често срещаните видове.

Регионите, в които могат да се проявят злокачествени сквамозни карциноми. Тази рисунка изобразява локализацията на параназалните синуси, носната кухина, устната кухина, езика, слюнчените жлези, ларинкса и фаринкса (включително и назофаринкса, орофаринкса и хипофаринкса).

Колко често се среща ракът на глава и шия ?
Ракът на глава и шия представлява 4% от всички видове рак в световен мащаб. Най-честите локализации са устната кухина (41%), последвана от фаринкса (22 %) и ларинкса (24%).
В Европа диагнозата рак на глава и шия се поставя на всеки 48 индивида от един милион.
В Европа рискът при мъжете е по-голям отколкото при жените. Има разлики в различните държави, особено при мъжката популация. Двадесет до тридесет мъже от 100 000 ще развият рак на устната кухина, езика, хипофаринкса или орофаринкса в даден момент от живота си, докато 8 до 10 жени от 100 000 ще се разболеят от злокачествено заболяване на устната кухина или езика, 2 до 3 на орофаринкса или хипофаринкса. Рискът е по-голям във Франция и Швейцария и нисък в някои райони на Великобритания и Италия.

Какво предизвиква ракът на глава и шия ?
Консумацията на тютюневи изделия и алкохол са свързани с 70% от случаите. Индентифицирани са и други рискови фактори. Рисковият фактор покачва вероятността от развиване на рак, но не е необходим или достатъчен, за да причини карцином.
Някои хора с тези рискови фактори никога няма да се разболеят от рак, докато други, без наличието на нито един, ще боледуват.
Рисковите фактори за развитие на карцином на глава и шия са :
• Консумацията на тютюневи изделия: Рискът зависи от времето и употребяваното количество. Установено е, че рискът намалява с прекратяване на навика. Пасивното пушене също покачва риска. Освен тютюнопушенето, употребата на тютюн за дъвчене и инспириране са свързани с рака в устната кухина.
• Алкохол: Алкохолът и тютюнопушенето са асоциирани с повечето случаи на рак на глава и шия. Рискът с консумацията на алкохол е пропорционално свързан с времето и консумираното количество. Хората, страдащи от алкохолизъм, са с много висок риск.
• Човешки папиломен вирус (HPV): Доказателства за заразяване с HPV16 са събрани в подкрепа на развиването на карцином на орофаринкса и по-малко на ларинкса и устната кухина. Рисковото сексуално поведение е свързано с по-голяма вероятност от заразяване с HPV и индиректно покачва риска.
Ако човек има роднини от първа линия (родители, братя, сестри) болни от онкологично заболяване, вероятността на наследниците също се покачва. Социално-икономическия статус е също свързан с риск.
Други важни рискови фактори е диета, богата на животински мазнини и бедна на плодове и зеленчуци за всички видове рак и продължително излагане на слънце за развитие на карцином на устните. Болести като гастроезофагеална рефлуксна болест и радиационна болест също повишават значително риска. Има и някои преканцерозни състояния като бели и червени петна (левкоплакия, еритроплакия), които са асоциирани с консумацията на алкохол и тютюн.

Специалистите трябва да имат предвид някои аспекти от страна на пациента и диагнозата, за да вземат най-доброто решение за пациента.
Нужна информация относно пациента
• Персонална медицинска история
• Фамилна история на рак
• Консумация на алкохол и тютюневи изделия
• Резултатите от физикалното изследване
• Общо здравословно състояние
• Телесната маса и нутрицонния статус
• Могат да се проведат други изследвания, с цел превиждане на риска от лечението. Най-често се назначават изследвания за бъбречната функция и денталния статус, тъй като някои лечения могат да засегнат изброените органи

Нужна информация относно рака
• Туморната локализация
Локализацията на тумора влиае върху решението за терапия, тъй като този вид злокачествени заболявания засягат малки органи, които могат лесно да бъдат увредени и деформирани от лечението.

Малигнените неоплазии на глава и шия обикновено засягат малки, но функционални органи. Щитовидната жлеза, очите и мозъка не се причисляват към тях.
В този наръчник няма да бъдат разгледани злокачествените заболявания на параназалните синуси, слюнчените жлези, носната кухина и назофаринкса, за които препоръките са твърде специфични.
Както предварително беше заявено, препоръките се отнасят за заболявания на устата, устните, езика, небцето, фаринкса (без назофаринкса ) и ларинкса.

• Стадиране
Докторите използват стадирането, за да опишат обхвата на заболяването и прогнозата на пациента. Най-често използваната система е TNM. Комбинацията от Т (размера на тумора и засягането на околни тъкани), N (засягането на лимфни възли) и M (метастази – разпространение на рака в отдалечени части на тялото), класифицират рака в няколко стадия, които ще бъдат разгледани надолу.
Стадият е фундаментален относно решението за лечението. Колкото е по-нисък, толкова прогнозата е по-добра. Стадирането обикновено се провежда два пъти : след радиологично и физикално изследване, както и след операция. Ако се проведе операция, стадирането може да бъде повлияно от патологичното изследване на отстранения тумор.
Стадирането е строго индивидуално за различните локализации, тъй като околните тъкани и структури на различните места са различни. Таблицата по-долу дава обща информация за всички видове рак на глава и шия, включени в този наръчник. Препоръчва се да разисквате детайлите с лекаря за конкретния случай.

Стадий	Дефиниция
Стадий I	Туморен размер и инфилтрация: 2 см в диаметър, без засягане на околни тъкани Засегнати лимфни възли: Не Метастази: Не
Стадий II	Туморен размер и инфилтрация: тумор по-голям от 2 см в диаметър, но не по-голям от 4 см или засегнати околни тъкани Засегнати линфи възли: Не Метастази: Не
Стадий III	Туморен размер и инфилтрация: Тумор с размери по-големи от 4 см ИЛИ Засегнати лимфни възли: Да и максимум 3 см Метастази: Не
Стадий IVA	Туморен размер и инфилтрация: Всякакъв размер Засегнати лимфни възли: Да и между 3 и 6 см Метастази: Не
Стадий IVB	Туморен размер и инфилтрация: Туморът инфилтрира пространството пред гръбначния стълб в шията, сънната артерия или зоната около белия дроб, наречена медиастинум, като трахеята или хранопровода ИЛИ Засегнати лимфни възли : Да, с размери по-големи от 6 см Метастази: Не
Стадий IVC	Засегнат е далечен орган (метастаза), независимо от размера на първичния тумор и лимфните възли

• Резултати от биопсията
Биопсията се изследва в лаборатория. Това изследване се нарича хистопатологично. Втората хистопатология включва изследването на тумора и лимфните възли след хирургично отстраняване. Много е важно потвърждаването на диагнозата и предоставяне на характеристика на тумора. Най-общо, колкото повече лимфни възли са инфилтрирани и колкото по-надолу се намира тумора, толкова по-неблагоприятна е прогнозата. Резултатите от биопсията включват:
• Първично място: Прогнозата е различна, в зависимост от локализацията на тумора в тялото.
• Т стадиране: Представлява измерението на тумора и присъствието или отсъствието на локална инвазия. Т описва локализацията, размера и засягането на околните тъкани от тумора. Колкото по-високо е Т, толкова по-лоша е прогнозата.
• Хистопатологичен тип: Повечето злокачествени тумори на глава и шия са плоскоклетъчни (сквамозни) карциноми. Други видове са папиларния и верукозния, които имат по-добра прогноза или базалоиден и спиноцелуларен карциноми, които са по-агресивни.
• Дълбочина на инвазията: Инфилтрацията в дълбочина повече от 4 мм предоставя по-лоша прогноза.
• Начин на инфилтрация: Кохезивна инфилтрация, означава нарастване на тумора до притискане на околни структури. Прогнозата е по-добра от некохезивния вариант, при който туморът инфилтрира под формата на нишки.
• Степен на диференциация. Разделя се на 4 степени. Колкото по-ниска е степента, толкова по-лоша е прогнозата. Високо диференцираният карцином прилича хистологично на здравите клетки, от които произлиза; умерено- има прилики с тъканите, от които произлиза; средно – клетките се определят трудно, но имат признаци на нормална тъкан; ниско- клетките не приличат на тъканите, от които са произлези.
• Резекционни линии: Това са границите на разреза, чрез който е отстранен оперативно тумора. Резекционните линии се описват като отрицателни или негативни, когато няма ракови клетки и като положителни, когато се откриват такива. При наличие на ракови клетки под 1мм от границите, резекционните линии се считат за положителни.
• Инфилтрация на нерви и кръвоносни съдове: Хистологичното изследване може да покаже засягане на околните нерви и съдове. Това показва по-голям риск от рецидив след приключване на лечението.
• HPV инфекция: Засега наличието на човешки папиломен вирус не повлиява лечението. Въпреки това изследването се препоръчва, тъй като може да има отношения към прогнозата.

 Планирането на лечението се извършва от интердисциплинарен екип (онкокомисия) от различни специалисти,които анализират информацията, посочена горе.
Препоръчва се на пациентите да прекратят рисковите навици като тютюнопушене и консумация на алкохол.Препоръчва се консултация с диетолог за здравословно и рационално хранене, тъй като преглъщането може да се влоши от прорастване на тумора. Полагане на грижи за зъбите също се препоръчва, ако пациентът ще се подлага на лъчетерапия. Облъчването на главата причинява дегенерация и разграждане на зъбите и този страничен ефект може да се подсили, ако пациентите не поддържат добра орална хигиена. С тези грижи пациентите понижават риска от мукозит и инфекции.
Лечението обикновено комбинира терапии, които:
• Лекуват рака локално – хирургия и лъчетерапия
• Лекуват раковите клетки в цялото тяло чрез системна терапия, като химиотерапия (cisplatin или carboplatin, 5-Fluorouracil, docetaxel) и тагетна терапия (cetuximab).
Продължителността на лечението се определя от стадия, характеристиките на тумора и от рисковете за пациента.
Изброените долу лечения имат своите ползи, рискове и контраиндикации. За някои случаи има повече от един вариант на лечение и то се определя от ползите и рисковете.

Терапии, използвани за лекуването на рак на шия и глава
Хирургия
Операцията се провежда под обща анестезия. По време на операцията хирургът отстранява тумора и е възможно премахване на някои лимфни възли. Тъй като естетиката и функционалността на органите на главата могат да бъдат сериозно увредени, хирурзите се опитват да спестат отстраняването на здрави тъкани, до колкото е възможно (нарича се консервативна хирургия). Реконструктивна (пластична) интервенция може да се проведе по време на същата операция и да се използват тъкани от други части на тялото. Основната цел на пластичната хирургия е да възстанови естетиката и функцията на увредените органи, до колкото е възможно.
Лъчетерапия
Лъчетерапията използва радиация за унищожаване на ракови клетки. Най-общо казано, раковите клетки се възстановяват от радиацията много по-трудно от нормалните, здрави клетки.
Лъчетерапията при пациенти, страдащи от рак на глава и шия, има за цел локално премахване на карцинома, използвайки високо-енергийна радиация, излъчвана от специална машина. При външно облъчване източникът е машина, която насочва радиацията към областта на тумора, лимфните съдове и възли. Използва се маска, която държи пациента неподдвижен по време на облъчването. След като маската се сложи на главата и шията на пациента, тя се закача на масата, на която той лежи. Не се затруднява дишането с маската, но ако не се чувствате конфортно, е редно да съобщите на лекуващия Ви екип. Той ще се погрижи за стреса, който може да изпитвате.
Химиотерапия
Химотерапията цели да унищожи раковите клетки. Прилага се интравенозно и се използва кръвната циркулация, поради което действа на целия организъм (системно). Редица лекарства са активни срещу карцинома на глава и шия и това са cisplatin, paclitaxel, docetaxel, 5-Fluorouracil (5-FU) и други. Могат да се прилагат самостоятелно или в комбинация едно с друго. Понякога химиотерапията се прилага паралелно с лъчетерапията, за да потенцира ефекта на облъчването.
Таргетна (биологична) терапия
Това са група лекарства, които са специфично синтезирани, за да намалят растежа на тумора, като блокират основни сигнални пътища. Ракът на глава и шия има високи стойности на EGFR на клетъчната повърхност. Свързването на cetuximab с EGFR блокира растежа на тумора и раковите клетки загиват.

План за лечение на пациенти в I и II стадий
Първичният тумор е по-малък от 4 см в диаметър. В ларинкса може да засегне гласовите връзки, но инвазията на околните тъкани е минимална. Лимфните възли и далечни органи не презентират знаци за болест.
В тези стадии лъчетерапията и хирургията дават подобни резултати за локалния контрол на тумора, въпреки че никога не е правено проучване по този въпрос. Създадени са нови техники в лъчетерапията, които са по-прецизни и специфични, което води до концентриране на лъчението в областта на тумора и малко засягане на здрави тъкани.
План за лечение на пациенти в III и IV стадий
Туморът е по-голям от 4 см, инвазира околните тъкани по такъв начин, че е възможно компроментиране на основни функции (пример: парализа на гласните връзки при рак на ларинкса). Освен това може да са инфилтрирани лимфни възли или карциномът да е дал метастази в далечни органи.
Туморът се приема за резектабилен (операбилен) тогава, когато е сигурно, че след отстраняването на карцинома няма да останат ракови клетки, запазва се функцията на органите и могат да се приложат нужните естетични операции или интервенции. Някои тумори могат да засягат структури, които са много трудни за опериране и хирургът да го приеме за неоперабилен. Други тумори могат да бъдат оперирани, но козметичните и функционални нарушения могат да бъдат неприемливи за пациента. Пример за това е операцията на тумор на езика, той не е предизвикателство за опериращия, но пациентът може да не е съгласен да остане без този орган.
Когато туморът се приеме за резектабилен, стандартното лечение е операция, последвана от лъчетерапия. Когато резекционните линии са позитивни (в границите на разреза има ракови клетки) или туморът се разпространи извън капсулата на лимфните възли, се препоръчва постоперативна радиохимиотерапия (комбинация от химио- и лъчетрапия) с платинов препарат.
Предвиждането на резултатите от лечението се базират на зоната, в която туморът се намира, обхвата на заболяването, както и преференциите на пациента, когато се отнася за избор между операция или лъчетерапия. Алтернативна на радиохимиотерапията е лъчетерапия, администрирана паралелно с cetuximab. Доказано е, че лъчетерапия + cetuximab дава по-малко странични ефекти от радиохимиотерапия.Ефективността на тези терапии при пациенти след 65 години все още се проучва.
Администрирането на други терапии преди локалната, с цел намаляване размера на тумора и повишаване на вероятността на оздравяване, се нарича индукционна терапия. Химиотерапевтични режими, включващи docetaxel и cisplatin и 5-fluorouracil, са вариант за индукционна терапия. Досега няма точни сведения дали индукционната терапия повишава оцеляването. Може да се използва за съхраняване на някои органи като ларинкс и др.

Какви са възможните странични ефекти на различните видове лечения?
Рискове и странични ефекти на хирургията
Хирургията цели отстраняването на тумора и малко от здравите околни тъкани, с цел да бъде сигурно, че не са останали ракови клетки. Имайки предвид структурата и това доколко органите се виждат , могат да възникнат някои функционални и естетични проблеми.
Нормалният глас и реч могат да бъдат променени временно или завинаги. Други оплаквания са слабост в раменете, затруднение в дъвченето и преглъщането, загуба на слуха, малфункция на щитовидната жлеза. Може да се наложи използване на тръба за хранене. Тя може да се постави през носа и да стига до стомаха или директно през кожата. Пълното отстраняване на ларинкса налага създаването на отвор (стома) в основата на шията, за да се запази нормалното дишане, тъй като е отстранен ларинксът и комуникацията между носа, устата и трахеята е нарушена. В отвора се поставя тръба, която поддържа стомата отворена ( тази интервенция се нарича трахеостомия). Тръбичката изисква ежедневни специфични грижи и почистване, за които отговаря пациентът след преминаване на обучение от лекарите и сестрите. В зависимост от локализацията на тумора някои пациенти могат да имат деформирани лица. В такива случаи се предлага реконструктивна операция, която подобрява визията и функцията.
Рискове и странични ефекти от лъчетерапия
Ранни усложения
Участъкът от кожа, който е облъчван може да почервенее, да се раздразни и да се подуе; увреди в слюнчените жлези може да предизвикат сухота в устата и секрецията на плътна слюнка. Лигавицата на устата може да се подуе, да стане болезнена и понякога да се разязви (тази съвкупност от промени се нарича мукозит). Лъчетерапията може да увреди вкусовите луковици (рецептори) и да предизвика промени във вкуса. Оралните инфекции, особено кандидозите, са друг страничен ефект на лечението. Адекватното лечение на болката и добрата орална хигиена са от изключително значение.
Късни усложнения
Късните усложнения зависят от увреждането на околните тъкани, заобикалящи зоната на облъчване. Лъчетерапията може да доведе до промени в зъбния статус и промени в кръвообращението в костите на челюстите. Тези странични реакции могат да бъдат превантирани с адекватна орална хигиена преди началото на терапията.
Подуване или появяване на белези може да доведе до проблеми с преглъщането, промяна в гласа и намален апетит.
Натрупването на церумен (ушна кал) или скарификацията на ухото могат да доведат до загуба на слуха. Поради разположението на щитовидната жлеза на предната повърхност на шията, тя също може да бъде засегната. В този случай жлезата започва да продуцира по-малко хормони и пациентите могат да се чувстват изморени. Извършват се кръвни тестове за нивата на тиреоидните хормони след лъчетерапия.
Странични ефекти на противораковите лекарства
Cisplatin и Carboplatin
Увеждане на бъбреците е страничен ефект, който може да наложи промяна в дозите. Ефекти върху нервната система могат да доведат до размазано зрение и загуба на слуха. Гадене и повръщане, електролитен дисбаланс, кръвните показатели (червени, бели кръвни клетки и тромбоцити) могат да бъдат понижени.
Carboplatin може да предизвика изтъняване и загуба на коса. Въпреки че загубата на коса рядко е пълна, съществуват опции за справяне с проблема.
Docetaxel
Понякога предизвиква задръжка на течности, времена диспигментация на ноктите и сърбящ кожен обрив. Някои хора развиват и синдром ръка-крак (болка и тръпнене в ръцете и краката , често придружено с белене на горните слоеве на кожата), загуба на коса и мукозит. Около един на всеки четири пациента, развива алергична реакция по време на първата или втората инфузия с docetaxel. Поради това преди администрация на лекарството се предписват антихистамини.
5-Fluorouracil
Тежки усложнения могат да настъпят при пациенти с генетично заболяване, наречено дихидропиримидин дехидрогеназна недостатъчност. Тези пациенти имат недостатъчност на ензима дихидропиримидин дехидрогеназа, който е необходим за разлагането на лекарството.
Кожна чувствителност към слънце: избягване на слънцето се препоръчва до една година след приключване на лечението.
Синдром ръка-крак (наричан от специалистите палмо-плантарена еритема): дланите и стъпалата стават червени и болезнени и кожата може да започне да се бели. Синдромът обикновено не протича тежко.
Увреждане на сърцето и мукозит са възможни странични ефекти.
Cetuximab
Някои добре познати странични ефекти на лекарството са подобния на акне обрив, умора, електролитен дисбаланс (специално ниски нива на магнезия в кръвта), възпаление на кожата, заобикаляща ноктите на пръстите на ръцете и/или краката.

Всички изброени дотук странични ефекти от химиотерапията са добре познати, но много от тях могат да бъдат превантирани или контролирани с подходящ режим и лекарства. Провеждат се мониториращи консултации с цел ранно установяване и лекуване на тези странични реакции.
Странични реакции от радиохимиотерапия
При този вид лечение страничните реакции са по-чести. Те са същите като при химио- и лъчетерапия, но се проявяват едновременно.

Психологични и социални ефекти
Всички изброени лечения имат странични ефекти върху психоемоционалния статус на пациента. Сериозността зависи от характера на пациента и отношението на лекуващия екип към пациента.
Белезите на открити части на тялото имат най-голямо влияние. В случаите на ларингоектомия основният проблем се крие в загубата на гласа. В такива случаи всички форми на орална комуникация, нужни за адекватно социално общуване за възпрепятствани. В много случаи напрежението и страха от неизвестното могат да се повишат поради съмнения в успешността на лечението. Често се наблюдава затваряне в себе си , депресия и други психологични проблеми.
Относно семейството
Пациентът има нужда от подкрепата и вниманието на близките си. Членовете на семейството също се намират в трудно положение, тъй като не знаят какво поведение очаква болния от тях.
Основните проблеми са :
• Разногласия и скандали с партньора
• Сексуални проблеми
• Промяна в поведението

Какво се случва след лечението?
Не е необичайно пациентът да изпитва странични ефекти на лечението и след приключването му.
• Често се срещат тревога, поведенчески промени, проблеми със съня и депресия. Пациенти, страдащи от такива оплаквания, трябва да потърсят психологична помощ.
• Трудно запомняне и слаба концентрация не са необичайни за пациенти, преминали лечение, но са обратими след няколко месеца.
• Други странични ефекти трябва да се лекуват и наблюдават, тъй като водят до загуба на функция. Такива са слуховите увреждания, говора, суха уста и др. Страх от рецидив може да бъде повод за депресия.

Контролни прегледи
След приключване на лечението специалистът предлага график за контролни прегледи, които целят:
• Да установят евентуален рецидив
• Да оценят страничните ефекти от лечението и да се лекуват
• Да осигурят емоционална подкрепа и насоки за завръщане към нормалния живот.
Образните изследвания и физикалните прегледи са важна част от контролните прегледи. Използват се за установяване на потенциално лечим рецидив и нови тумори. Те са фундаментално важни, ако има подозрения за рецидив.
СТ- скенер и ЯМР са най-често използваните образни изследвания за оценка на ефекта от лечението. Понякога се изполва допълнително изследване, наречено РЕТ- СТ. Когато изследването е позитивно, не означава, че има рецидив и лекарят назначава допълнителни изследвания, но е сигурно, че когато е негативен няма нов тумор.
Контролните прегледи са важни за установяване на оплаквания от пациента като трудно преглъщане и задух.

Завръщането към нормален начин на живот.
Може да бъде трудно човек да се завърне към нормалния си начин на живот с идеята, че заболяването може да се завърне. От това, което се знае днес, няма установен начин за понижаване на риска от рецидив. Като последствие от диагнозата и лечението не всички пациенти могат да се върнат към нормалния си начин на живот.
Изключително важно е да се стимулира чувството у пациента че „ има бъдеще и че то може да бъде по-хубаво, отколкото преди диагнозата“.
Могат да възникнат въпроси, свързани с визията, умората, работата, емоциите или начина на живот . Най-често работата може да бъде възвърната, но може да има нужда от адаптация. Екстремните спортове може да не са вече достъпни и трябва да бъдат прекратени. Вътрешни проблеми могат да възникнат поради неспособността за адекватна комуникация, миризмата от стомата и честото привличане на погледите. Във всеки случай комуникацията с близки, медицински персонал и професионалисит може да помогне.
Ако ракът се завърне?
Завръщането на болестта се нарича рецидив. Лечението с химотерапия е стандартен избор при повечето пациенти. Може да редуцира симптомите и да подобри качеството на живот. Първата опция може да включва комбинация от cetuximab с cisplatin или carboplatin и 5-fluorouracil. При пациенти, които не могат да толерират комбинация от различни лекарства, се администрира седмично приемане на metothrexate самостоятелно или самостоятелно cetuximab. И двете опции дават малко странични ефекти и редуцират значително симптомите.
В някои случаи операция и лъчетерапия също са опция.