Остра миелоидна левкемия

Леквимията е вид рак на кръвта. Има различни видове левкимия в зависимост от това какви кръвни клетки засягат. „Остра“ описва агресивното и бързо напредване на процеса, а „миелоидна“ се отнася за миелоидните клетки от които произлиза онкологичното заболяване. Миелоидните клетки са незрели клетки, които обикновено стават червени кръвни клетки, бели кръвни клетки или тромбоцити. 

При това заболяване костния мозък продуцира много незрели кръвни клетки, които не се развиват в зрели кръвни клетки. Тромбоцитите играят важна роля в кръвосъсирването, а червените кръвни клетки в пренасянето на кислород. Ексцесивна продукция на незрели кръвни клетки в костния мозък води до намаляването на броя на зрелите червени кръвни клетки, което води до анемия или тромбицитопения (намалени тромбоцити). Пациенти с ОМЛ търсят лекарска помощ поради постоянна умора и липса на енергия поради анемията или кървенето предизвикано от недостатъчния брой тромбоцити. Без достатъчно бели кръвни клетки, имунната система отслабва и пациентите стават по-рискови за инфекции. Други симптоми са температура, задух и болки в костите. Повреме на диагнозата повечето пациенти имат повишен брой на белите кръвни клетки в изследванията.

Често ли се среща острата миелобластна левкимия?
Сравнена с други онкологични заболявания като рак на гърдата или простатен карцином, ОМЛ не е често срещана. В Европейския Съюз годишно се диагностицират 5-8 случая на всеки 100 000 индивида. Заболяването се среща по-често при възрастни, с увеличение от 10-пъти при по-възрастните.
Какво предизвиква остра миелоидна левкимия?
Причината за заболяването не е ясна. Малък брой рискови фактори са индентифицирани, поради катастрофални събития, като атомната бомба в Хирошима и инцидента в Чернобил. Рисковия фактор повишава вероятността от разболяване, но сам по себеси не може да предизвика левкимия. Ако притежавате рисков фактор, това не означава че непременно ще се разболеете.
Някои хора с тези рискови фактори, няма никога да развият ОМЛ и някои хора без нито един рисков фактор ще се разболеят от ОМЛ.
Потенциални рискови фактори са експозиция на радиация, химикали и предишна химиотерапия.
• Експозиция на радиация : йонизиращата радиация уврежда директно клетъчната ДНК, създавайки мутации които водят до некотролируемо делене. Оцелелите атомната бомба и радиологичните специалисти преди 1950 г. (когато протектитвното облекло е било представено за първи път) са с повишен риск от развиване на ОМЛ.
• Експозиция на химикали : химикалите са рисков фактор тогава, когато експозицията е значителна по продължителност (тютюнопушене) или острота (директен контакт с определени химикали използвани в промишлеността).
• Химиотерапия : предишни терапии с високи дози от някои антиракови препарати повишава риска от развиване на ОМЛ.
Генетични абнормалности и мутации в ДНК на раковите клетки при ОМЛ се срещат често, но не се срещат в други клетки от тялото. От това следва че причината за ОМЛ се предава рядко от едно поколение на следващото. Потенциални наследствени рискови фактори (предавани от родител на дете) включват:
• Тризомия: Това е генетична абнормалност при която индивида има допълнително копие хромозома, т.е допълнителна хромозома освен тези унаследени от майката и бащата. Нормалното унаследяване води до две копия на всеки ген. В резултат на ранни инциденти в развитието, може да се унаследи и трето копие. Това се нарича тризомия. Две често асоциирани тризомии с ОМЛ са :
• Тризомия 8 : Унаследяване на трето копие на 8-ма хромозома води до много скелетни абнормалности и повишен риск от ОМЛ.
• Тризомия 21 : Известна още като синдром на Даун повишава риска от левкимия с 10 до 18 пъти.

• Наследствени синдроми: Няколко редки синдрома водещи до повишен риск от онкологични заболявания, които са предизвикани от познати или непознати генитични причини, могат да доведат до развиване на ОМЛ. Такива синдроми са анемия на Фанкони и синдром на Ли-Фраумени.

Предишни кръвни заболявания могат да се превърнат в левкимия с течение на времето. Преминаването в ОМЛ може да се превантира с лечението на някои от тези заболявания. Миелодисплазия (бели кръвни клетки, които са абнормални в размери и форма) и миелопролиферативни болести (бели кръвни клетки които се продуцират в повече) са най-често срещаните групи от заболявания асоциирани с повишен риск от ОМЛ.

Остра миелоидна левкимия може да бъде подозирана при пациенти с определени симптоми или такива, които имат абнормни кръвни изследвания без симптоматика. Симптомите могат да включват:
1. Умора. Умората е често срещан симптом поради анемия (намален брой червени кръвни клетки, често измерени с хематокрит или ниски хемоглобинови нива). Хора които са физически активни, могат да не усетят ефектите от анемията докато тя не се обостри значително.
2. Инфекции. Поради подмяна на нормални клетки в имунната система с ракови, пациентите могат да имат чести инфекции които рецидивират и се поддават трудно на лечение.
3. Кървене. Нисък брой на тромбоцитите, който е резултат от заместването на костния мозък с ракови клетки, води до лесно нараняване и кървене на венците, носа , образуване на петехии (червени петна по кожата следствие на точковидни кръвоизливи) и пурпура (съединиени петехии) често срещани по колене и лакти.
Пациенти с изброените горе симптоми им се взима кръв за пълно клетъчно преброяване на трите вида клетки образувани в костния мозък: 1) бели кръвни клетки, 2) червени кръвни клетки, 3) тромбоцити. Обикновено пациенти могат да имат пълна кръвна картина по други причини, които могат да бъдат индикация за онкохематологично заболяване базирано само на лабораторни изследвания. В допълнение на индентифицирането на ниските тромбоцити и/или червени кръвни клетки, пълната кръвна картина може да открие като част от преброяването на белите кръвни клетки, ракови клетки циркулиращи в кръвообращението. Незрелите кръвни клетки, които пролиферират с абнормална скорост са по-големи от зрелите бели кръвни клетки.
Ако се подозира ОМЛ поради симптоми и кръвни показатели се извършва костно-мозъчна биопсия. В редки случаи когато левкимични клетки се открият в лабораторните изследвания и типът на ОМЛ може да се установи , лечението може да започне преди биопсията.
Биопсията на костния мозък е минимално неприятна процедура траеща около 15 минути. Използва се локална анестезия за процедурата и не се усеща остра болка. Процедурата позволява на патолога (лекар обучен да поставя диагнози съгласно клетъчния вид в тъканите разгледан под микроскоп) да постави диагнозата ОМЛ. Патологът може и да определи какъв тип ОМЛ има пациента и да индентифицира генетичните абнормалности чрез разглеждане на хромозомите. PCR ( полимеразна верижна рекация, специфична техника използвана в молекулярната биология с която се амплифицира една или много последователности на ДНК) и FISH (флуоресцентна инситу хибридизация е цитогенетична техника използвана за индентифициране на наличието или липсата на специфични ДНК последователности в хромозомите) изследвания се препоръчват за индентификация на тези генитични абнормалности в лабораторията. Прогнозата или вероятния изход от заболяването и лечението се базират на отчасти на специфичните мутации индентифицирани в раковите клетки. Хромозомите на левкимичните клетки се наричат левкимичен кариотип.

Лекаритие трябва да вземат предвид много аспекти от пациента и раковото заболяване
Важна информация относно пациента
• Персонална медицинска история
• Фамилна история на рак
• Резултати от клиничния преглед на лекаря
• Общо състояние

• Типизиране за костномозъчна трансплантация. Много пациенти с ОМЛ се нуждаят от костномозъчна трансплантация след основното им лечение. Тази терапия включва използването на чужди клетки които заместват костния мозък на пациента. За да се превантира увреждане от донорната тъкан на пациента се определя HLA (човешки левкоцитен антиген) и ако на пациента и донора съвпадат то трансплантацията е възможна. Тъй като са нужни няколко месеца за откриване на подходящ донор е важно пациента да е бил типизиран предварително с цел спестяване на време. Типизиране на преки роднини (деца, родители братя, сестри) се препоръчва тъй, като могат да бъдат потенциални донори. Ако няма съвпадение между роднините се търсят други донори. Това е една важна причина човек да стане донор на костен мозък.
• В допълнение с клиничния преглед, други изследвания могат да се използват за да се предотвратят рисковете от лечението. За да се оправдае сърдечния риск се извършва ехокардиография. За да се подсигури че пациента не страда от инфекция се прави скнер на гръдния кош, корема и рентгенография на зъбите и челюстите също се препоръчва. Коагулационни тестове се провеждат при пациенти с остра промиелоцитна левкимия (ОПЛ), тъй като коагулационни заболявания са често съпътсващи този тип ОМЛ.
• Ако има тежки главоболия, проблеми с виждането, усещането за допир, мускулна дисфункция може да се наложи изследване на ликвора (това е течността в която се намира главния мозък и гръбначния мозък). Ливкор се набавя чрез лумбална пункция и матеряла се изпраща за изследване при патолог. Образни изследвания като СТ-скенер или ЯМР на главата се използват също заедно с пункцията. В редки случаи лумбалната пункция може да не индентифицира ракови клетки, но скенера или ЯМР могат да покажат левкимична зона в мозъка, което налага допълнително лечение което се специфично за тази локализация.

• Класификация
Лекарите използват класификационна система за да определят прогнозата и леченеието. Разграничаването на остра промиелоцитна левкимия (ОПЛ) от други видове ОМЛ е от критична важност за терапията. Специфична генетична мутация, предизвикана от транслокация или абнормно пренареждане на генетичен материал от една хромозома върху друга (хромозоми 15 и 17) води до манифестирането на тази уникална форма на левкимия позната като ОПЛ. Преместването на две хромозоми една до друга се нарича транслокация.
Преместването на двете хромозоми една до друга води до контакт на гени които обикновено са разделени. Новия ген е причината за възникване на ОПЛ. Диагностицирането на ОПЛ се асоциира с по-добра прогноза и специфично лечение, включващо терапия с витамини, които предизвикват узряване на клетки.
• Прогноза и класификация на риска
За разлика от другите онкологични заболявания, които се образуват в едно определено място (като ракът на гърдата в пределите на жлезата и простатния карцином в пределите не жлезата) и после прогресират и метастазират, левкимията се приема че е разористранена в цялото тяло поради кръвната циркулация. Поради тази причина прогнозата не се определя от обхвата на заболяването и засегнатите части на тялото. Прогнозата се определя от характеристиките на пациентите, най-вежната от които е възрастта и харектеристиките на левкимичните клетки. Специфичните мутации индентифицирани в хромозомите класифицират прогнозата на пациента като добра, средна или лоша. Нови мутации се класифицират от лекарите в едно от трите нива. ОПЛ примерно, се предизвиква от транслокация между 15 и 17 хромозома и това е добър прогностичен маркер, което означава че се поддава лесно на лечение. Други добри маркери са транслокация на 8 и 21 хромозома, инверзия на 16-та хромозома. Наличието на множество обикновено повече от три хромозомни абнормалности се асоциират с лоша прогноза. Ако не се наблюдават мутации рискът се приема за среден.

Лечение се предоставя в специализирани онкологични заведения, които предлагат адекватна мултидисциплинарна структура. Когато е възможно лечението се предлага под формата на клинично проучване.
Лечението на ОМЛ се базира на индивидуалните фактори на пациента и левкимията. Относно левкимията е важно да се установи типа и видовете мутации, както и генетичните абнормности. Относо пациентите е важна възрастта, съпътстващи заболявания като диабет, коронарна болест на сърцето, или хронично обструктивна болест на белия дроб. За разлика от солидните тумори, хирургията и лъчетерапията не играят значителна роля при лечението на ОМЛ.

Спешна терапия се провежда при пациенти с изключително високи показатели за бели кръвни клетки или с ОПЛ.
• Левкостаза : Нормалния кръвоток към нормалните органи може да бъде нарушен, когато броят на белите кръвни клетки е изключително висок поради циркулация на левкимични клетки. Особено важно е адекватното кръвоснабдяване на белия дроб, мозъка и бъбреците. В случаите когато е застрашен живота на пациента може да се наложи спешно лечение. Това включва машиня която премахва белите кръвни клетки и връща обратно в кръвообращениято само червените клетки и тромбоцитите. Лечението се нарича левкофереза и се налага само в спешни случаи.
• ОПЛ : Пациенти с ОПЛ са с повишен риск от кървене. За разлика от ОМЛ при ОПЛ кървенето се причинява не само от ниския брой на тромбоцитите, но и поради загубата на протеините необходими за кръвосъсирването. Това състояние може да бъде предотвратено с използването на дериват на витамин А (транс- ретинална киселина), която предизвиква съзряване на левкимичните клетки. При спешни случаи протеините могат да се възстановят чрез хемотрансфузия.

Химиотерапията е ефективна в лечението, тъй като левкимичните клетки се делят по-често от другите. Страничните ефекти се проявяват отсрана на клетките които се делят по-често в тялото, като клетките на космените фоликули, храносмилателната система, костния мозък (включително и нормалните клетки), кожата и ноктите. Химиотерапията при ОМЛ се разделя на две категории : интензивна и не- интензивна.
• Интензивна химиотерапия
• Индукционна химиотерапия изисква хоспитализиране на пациента. Целта на този тип терапия е премахването на левкимичните клетки от костния мозък. Времето на престоя при първото хоспитализиране може да продължи до 4 седмици. Най-често се използват две групи лекарства : cytarabine и антрациклини (познати още като idarubicine и daunorubicin). Продължението на лечението е около 1 седмица интравенозна инфузия. В процеса на лечение се премахват всички клетки в костния мозък и пациентите са с риск за инфекция и могат да имат нужда от трансфузия на червени кръвни клетки и тромбоцити, тъй като тялото спира да продуцира собствени.
Една до две седмици след лечението се провежда костномозъчна биопсия за отчитане на резултатите от терапията. Ако няма доказателства за налична левкимия пациентите преминават към консолидираща химиотерапия. Ако се открият левкимични клетки индукционната терапия може да бъде повторена.
Веднъж след като белите кръвни клетки се върнат в норма, пациентите могат безопасно да напуснат болницата. Пациентите виждат често лекарите си тъй като са необходими кръвопреливания до около 8 седмица след терапия. Ако повече от 5% от клетките в костния мозък са незрели, след проведение 1 до 2 индукционни терапии, пациента се приема за резистентен към лечение. В тез случаи се смята че само и единствено костномозъчната трансплантация може да е вариант за излекуване.
• Консолидираща терапия започва след като кръвните показатели се въведат в норма. Целта на този тип терапия е да намали риска от завръщане на заболяването. Обикновено се администрира отново cytarabine. Лечението се провежда през период от 5 дена и се повтаря месечно за 3 до 4 месеца. Ефекта от химиотерапията не е толкова силен, поради което пациентите могат да напуснат болницата след вливането. Рискът от инфекции също е висок поради слабост на имунната система и при наличие на температура и други симптоми на инфекция пациентите трябва да се постъпят в лечебното заведение отново.
• Поддържаща/ пост-ремисионна терапия има за ОПЛ, но не е добре установена при другите видове ОМЛ. Тази терапия е силно индивидуализирана съгласно прогнозата.
• ОПЛ изисква поддържаща терапия една до две години. Състои се от дериват на витамин А и две лекарства използвани в химиотерапията.
• ОМЛ (не ОПЛ)
• Добра прогноза: след консолидираща терапия не се препоръчва поддържаща, тъй като риска от рацидив е по-малък от 35%. Костномозъчна трансплантация не е оправдана, тъй като риска от усложнения и токсичността е по-голям от ползата.
• Лоша прогноза: допълнителна терапия и костномозъчна тансплантация се препоръчват. При трансплантацията клетките на костния мозък на пациента се заменят с клетките на донора. Тък като клетките на донора са нови за организма на пациента може да последва рекация на отхвърляне на транспланта. Повреме на същия процес клетките на донора разпознават левкимичните клетки и ги атакуват и унищожават, което е желания ефект. Костномозъчната трансплантация крие голям риск, но е способна да ерадикира тумора и да излекува пациента.
• Среден риск : няма установен стандарт при тези случаи и се препоръчва на пациента да потърси множество лекарски мнения. Някои проучвания смятат че костномозъчната трансплантация е добър вариант при тези пациенти.
• Неинтензивна терапия
• Пациенти които са по-възрастни (над 60 години) и които имат съпътстващи заболявания , които им възпрепятстват да се лекуват с интензивна терапия могат да се подложат на неинтензивна терапия. Това лечение не е толкова тежко и не налага хоспитализиране. Нито едно от тези лечения не е установено като златен стандарт поради което съветваме пациентите да участват в клинични проучвания. Опциите на лечение включват:
• Клинично проучване
• Химиотерапия в ниски дози
• Хипометилиращи агенти (лекарства инхибиращи метилирането на ДНК) които имат за цел да изключват гени участващи в бързото пролифериране на клетките.
• Терапии чиито цели са имунната система. Тази терапия модулира собствената имунна система да атакува левкимичните клетки.
• Допълнителна терапия включваща растежни фактори, за да се подобрат показателите на червените кръвни клетки и тромбоцитите. В зависимост от агресивността на левкимията, очакванията за живот без терапия са изключително кратки (в някои случаи само няколко седмици или месеци).

Справяне със симптомите на левкимията и страничните реакции на лечението
Левкимията и лечението и могат да предизвикат редица странични ефекти като диария, гадене, повръщане, липса на енергия и сексуално влечение и тежки инфекции.Има ефективни терапии за повечето странични ефекти.

Не е необичайно пациентите да изпитват странични ефекти от лечението след като то е приключило.
• Често се среща напрежение, проблеми със съня, депресия след приключване на лечението. Пациенти с тези симптоми имат нужда от психологична помощ.
• Загуба на памет и липса на концентрация са чести странични ефекти от химиотерапия, но са обратими след няколко месеца след приключване на лечението.

Контролни прегледи
След приключване на лечението лекарите предоставят на пациентите програма с контролни прегледи целящи да :
• Установят евентуален рецидив
• Оценят тежестта на страничните ефекти от лечението
• Предоставят психологична помощ
Контролните прегледи включват:
• Снемане на анамнеза (разглеждане на медициснката история), оценяване на симптоми и физикален преглед
• Костномозъчна биопсия
• Рутинно изследване на кръвните клетки и показатели

Завръщане към нормалния живот
Може да бъде трудно човек да живее с идеята, че заболяването може да се завърне. От това което се знае до днес е че няма специфичен начин да се понижи риска от рецидив след адювантната терапия. Като последица от заболяването и самото лечение завръщането към нормален начин на живот може да не бъде лесно за всеки. Въпроси относно външния вид на тялото, секуалност, умора, работа, емоции или начин на живот могат да възникнат и да притесняват пациентите. Дискутирането на тези въпроси с близки, приятели, психолози и лекари може да бъде от полза. Подкрепящи групи от пациенти могат да бъдат отполза.
Ако се завърне заболяването?
Завръщането на рака се нарича рецидив. Лечението зависи от възрастта на пациента, предишната терапия и възможността за костномозъчна трансплантация.
Пациенти които могат да толерират химотерапия подобна на индукционната я получават. Шансовете за излекуване с нова индукционна терапия са по-добри тогава когато рецидива се е появал след дълъг период от време. Друга възможност при пациенти с ОПЛ е лечение с арсениев триоксид, които може да предизвика ремисия.
След индукционна терапия се препоръчва костномозъчна трансплантация ако може да се намери донор. Ако левкимията рецидивира се смята че само костномозъчна трансплантация може да излекува пациента. Пациенти които рецидивират след трансплантация не се подлагат на втора, а се препоръчват клинични проучвания.
Да участвам ли в проучване?
Въпреки добрите терапии, прогнозата на болните с левкимия е лоша. Повечето от пациентите имат рецидив на заболяването след лечение. Поради тази прична лекари и учени търсят други по-ефективни терапии. Обещаващи терапии трябва първо да се тестват на малък набор от пациенти преди да бъдат приети за масова употреба. Клиничните проучвания предоставят възможност да се лекувате с нова терапия преди тя да бъде достъпна. Новите терапии крият рискове, тъй като не се знаят страничните ефекти. Поради позитивите и негативите е важно да обсъдите участие в проучване с вашия лекар.