Рак на жлъчните пътища

Въведение

• Ракът на жлъчните пътища включва туморите на жлъчния проток, жлъчния мехур и ампулата на жлъчните пътища.
• Ракът на жлъчния проток се нарича холангиокарцином и се класифицира в зависимост от това в коя част на жлъчния проток се намира.
• Интрахепатален – засяга жлъчния проток който се намира в черния дроб
• Хилусен -ракът се намира при съединяването на левия и десния проток
• Екстрахепатален – засяга жлъчния проток извън черния дроб
• Ракът на жлъчния мехур произлиза от клетките на жлъчния мехур

• Ампуларния карцином произлиза от ампула Фатери, което представлява мястото където панкреатичния и жлъчния проток се съединяват и навлизат в дванадесетопръстника.
• Ракът на жлъчните пътища е рядък и се наблюдава под 1% от всички онкологични заболявания при хората. Има някои рискови фактори за разболяване, но точните причини не са ясни и заболяването често няма симптоми в раните стадии.

Диагноза на ракът на жлъчните пътища
• Диагнозата се базира на клиничното изследване на корема, образни изследвания като ехография, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и скенер и биопсия.
• Могат да се проведат и други изследвания за определяне на напредването на заболяването. Пример за това са назначаване на ЯМР за оглеждане на коремната кухина, изследване на лимфни възли с ехография и др.
• Стадирането на ракът на жлъчните пътища се извършва според туморния размер, засягането на лимфни възли и разпространението му в черния дроб, белия дроб или други органи в тялото. Тази информация се използва за избор на най-добро лечение.

Опции за лечение на ракът на жлъчните пътища
• Лечението на ракът на жлъчните пътища се определя от размера, локализацията и стадия на тумора.
• Пациентите трябва да бъдат напълно информирани за различните опции и да участват в зимането на решение.

Хирургия
• Потенциално излекуване с операция се предоставая само на пациенти със заболяване в ранен стадий (локализирано заболяване) и то тогава когато има добър шанс за пълна резекция. Хирургията зависи от типа на ракът:
• Операция на интрахепатален холангиокарцином включва отсраняване на части от черния дроб, както и околни лимфни възли.
• Операция на хилусен карцином (точно на границата с черния дроб) включва премахването на засегнатитя участък от жлъчния проток, общия жлъчен проток, част от черния дроб, жлъчния мехур, околни лимфни възли.
• Операция на екстрахепатален холангиокарцином включва отсраняването на засегнатия проток, околни лимфни възли, част от панкреаса и част от дванадесетопръстника (дуоденума).
• Операцията на жлъчния мехур може да включва само отсраняване на жлъчния мехур (ако туморът е разположен повърхностно) или мехура заедно с част от черния дроб и околни лимфни възли ако туморът е инфилтрирал по-дълбоко в стената.
• Операцията на ампуларната част на жлъчния проток включва премавхане на част от панкреаса, част от дуоденума, жлъчния мехур и част от жлъчния проток.
• Други видове хирургични интервенции, които нямат за цел да излекуват пациента се прилагат при пациенти с нерезектабилен холангиокарцином с цел облекчаване на симптомите. Пример за такава процедура е когато тумора запушва жлъчния канал и се изгражда хирургично байпас, които заобикаля блокадата.

Химиотерапия
• След операцията повечето пациенти се насочват за адювантна химиотерапия с лекарство наречено capecitabine за да се понижи риска от рецидив, стига да има добро възстановяване от операцията.
• Пациенти с нерезектабилен карцином се лекуват с химиотерапия. Пациенти в добро общо състояние обикновено получават комбинация от cisplatin и gemcitabine. Пациенти в по-лошо състояние им се предлага мнотерапия с gemcitabine, fluorouracil или capecitabine.

Лъчетерапия и радиоемболизация
• Лъчетерапия и радиоемболизация могат да се имат предвид при определени пациенти в някои региони. Има минимални доказателства за ефективност поради което не се използва в Европа извън клинични проучвания.
Контролни прегледи
• Графика на контролните прегледи варира между различните региони и практики. Типичните контролни прегледи след излекуване чрез операция включват клинично изследване, кръвни изследвания и скенер на гръден кош, корем и таз.
• Лечението може да окаже дълготраен страничен ефект след приключването му, които може да трае дори години.
• Подкрепящи групи могат да помогнат на пациенти и семействата им да разберат заболяването и да се научат как да се справят с вскички аспекти на заболяването, от диагнозата до късните физически и емоционални странични ефекти.

Билиарният тракт е част от храносмилателната система и включва жлъчните протоци и жлъчния мехур.
Жлъчния мехур е малка торбичка с формата на круша, която се намира в горната част на корема и функцията и е да събира жлъчна течност, която се синтезира от черния дроб. Жлъчната течност помага в храносмилането и се секретира повреме на хранене.

Билиарните протоци са тръби, които транспортират жлъчката от черния дроб и жлъчния мехур в тънкото черво. Левия и десния билиарен проток започват от черния дроб и се сливат извън него формирайки общия жлъчен проток. Последния дава клон към жлъчния мехур. След това той продължава като преминава зад панкреаса и се слива с панкреатичния проток в участък наречена ампула Фатери, която се намира непосредствено преди да се отвори общия проток в дванадесетопръстника.

Какво представлява билиарният рак?
Билиарният рак представлява злокачествено онкологично заболяване, което произлиза от клетките на жлъчните пътища (жлъчния проток, жлъчния мехур и ампула Фатери).
Билиарния карцином се класифицира според произхода на тумора в билиарния тракт.

Какво е холангиокарцином?
Холангиокарцином е медицински термин отнасящ се за рак произлизащ от жлъчните пътища. Холангиокарциномът се класифицира съгласно това, от каква част на жлъчната система произлиза:
• Интрахепаталния холангиокарцином произлиза от жлъчните пътища в черния дроб и се отнася за 10 до 20% от случаите.
• Хилусен холангиокарцином произлиза непосредствено извън черния дроб, на мястото където левия и десния проток се сливат – това е най-често срещания вид и се отнася за около 50% от всички холангиокарциноми.
• Екстрахепатален холангиокарцином произлиза извън черния дроб по хода на жлъчния проток включително и панкреасната част и се отнася за около 30%-40% от случаите.

Какво е рак на жлъчния мехур?

Ракът на жлъчния мехур произлиза от съответния орган и обикновено е аденокарцином, което означава че произлиза от жлезните клетки постилащи жлъчния мехур.

Какво е ампуларен карцином?
АМпуларния карцином произлиза в учатъка където жлъчния и панкеатичния проток се съединяват. Самото съединение се нарича ампула на Фатер.

Какви са симптомите на ракът на жлъчните пътища?
Често, заболяването не дава симптоми в ранните стадии. Въпреки това ако има симптоми те зависят от това в коя част на жлъчната система се намира тумора. Симптомите могат да бъдат:
• Пожълтяване на кожата (жълтеница)

• Много тъмна урина и побеляване на екскрементите
• Загуба на тегло
• Болки в стомаха
• Отпадналост
• Температура

Тези симптоми могат да се срещнат при всички видове рак на жлъчните пътища. Съветваме Ви да посетите лекаря, ако изпитате някои от тези симптоми. Важно е да се отбележи, че тези симптоми не са специфични за ракът на жлъчните пътища, а могат да се появат и при други заболявания.

Колко често се среща ракът на жлъчните пътища?
Холангиокарциномът е сравнително рядко заболяване, сравнено с останалите онкологични заболявания. Най-често се диагностицира при хора на възраст между 60 и 70 години и засяга малко по-често мъже отколкото жени.
Вариабилността на заболяването се различава в различните държави, което отразява различните рискови фактори. Честотата в Европа, САЩ и Австралия е ниска с годишна стойност 0,3-3,5 случая годишно на всеки 100 000 човека. Североизточен Тайланд има честота 90 случая на 100 000 души годишно.
Ракът на жлъчния мехур също има ниска годишна честота в Западна Европа (1,6 на 100 000), но честотата в другите части на света е по-голяма, включително и Чили, където годишните случаи са 24,3 на 100 000 при жените и 8,6 на 100 000 при мъжете.
Ампуларния карцином е изключително рядко заболяване с годишна честота 0,6 случая на 100 000 души.

Какво предизвиква ракът на жлъчните пътища?
Причините за възникването на заболяването не се знаят, но са индентифицирани редица рискови фактори, включващи състояния предизвикващи дългогодишно възпаление на жлъчните пътища и мехур.
Повечето случаи в Западна Европа са спорадични, т.е те се възникват спонатнно без видима причина.
Важно е да се запомни, че наличието на рисков фактор повишава вероятността от заболяване, но не означава че непременно ще се разболеете. Поради това, липсата на рискови фактори не гарантитра, че няма да се разболеете.

Скрининг за рак на жлъчните пътища
Няма стандартна скринингова програма за рак на жлъчните пътища. Пациенти с висок риск, могат да бъдат мониторирани редовно. Пример са пациентите с първичен холангит, които преминават скрининг за хилусен холангиокарцином и полипи на жлъчния мехур, последните които се отсраняват ако нарастват.

Как се диагностицира билиарният рак?
Диагнозата на билиарния рак се базира на следните изследвания:
Клинично излседване
Ако пациента проявява симптоми на билиарен рак се извършва клинично изследване чрез опипване на корема в дадена област. Могат да се усетят зони на подуване и болезнени зони.
Кръвно изследване на биологичния маркер

Лекаря може да поиска кръвно изследване на нивата на туморния маркер наречен раков антиген 19-9 (СА-19-9). Пациенти с билиарен рак могат да имат повишен СА 19-9. Важно е да се запомни, че пациенти с билиарен рак могат и да нямат повишени нива на СА 19-9, като и това че маркера може да е повишен от други заболявания, които да не са онкологични. Поради тази причина изследването на кръвния маркер не може да постави самостоятело диагнозата.

Образни изследвания
Лекаря може да препоръча ехография, чрез която да се огледат жлъчната система и заобикалящите органи за следи от рак. Ехографията се извършва чрез ултразвук, който се насочва към органите и изгражда картина.
Ядрено магнитен резонас (ЯМР) се използва широко за поставяне на диагнозата рак на жлъчните пътища. ЯМР използва радиовлни и магнитни полета за изобразяване на човешкото тяло. Определен вид ЯМР наречен магнитно резонансна холангиопанкреатикография, може да се използва за детайлно изобразяване на цялата жлъчна система. Конвенционалния ЯМР може да се използва за оглеждане на черния дроб по-подробно.
Компютърната томография (СТ) е вид рентгеново изследване, което позволява на лекарите да видят вътрешните органи в напречени срезове. Могат да се използват за поставяне на диагнозата, но по-често влизат в употреба когато се предценява обхвата на заболяването.

Биопсия
Ако образните изследвания намерят тумор, лекаря може да поикса да вземе биопсия. Това означава взимане на клетки и тъкани от жлъчната система за изследване.
Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография се използва често при пациенти с рак на билиарния тракт. Повреме на процедурата, дълга и гъвкава тръба с малка камера и светлинен източник (ендоскоп) се поставя през гърлото до жлъчната система и извършва редица рентгенографски снимки на жлъчната система и панкреаса. Това позволява на лекаря да види локализацията и размера на тумора и да се вземе биопсия по същото време.
Ако ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография покаже резултати от които не може да се потвърди и отхвърли заболяване се извършва ендоскопско ехографска асистирана биопсия. Това включва използване на ендоскоп с ултразвук, който изобразява жлъчната система и панкреаса вътре в тялото. Много тънка изгла се използва за взимане на течности и клетки от съмнителни зони.

Инцидентен рак на жлъчния мехур
Рак на жлъчния мехур може да се откире случайно, по повод друго оплакване или друга болест (пример операция на жлъчния мехур поради наличие на камани). В тези случаи ракът се диагностицира чрез патологични тестове на тъканите. Тъй като ракът на жлъчните пътища обикновено не дава симптоми в раните стадий, инцидентната находка предоставя шанс за ранна диагноза и лечение, което може да включва допълнителна операция за да е сигурно че е отсранен целия тумор, както и адювантна химиотерапия.

Как се определя лечението ми?
Лечението се определя от стадирането и риска.
Стадиране
Стадирането се използва за описване на обхвата на болестта; това включва размера и позицията на тумора и дали е напуснал първичната си локализация. Стадирането на билирания рак се извършва на базата на ЯМР и СТ изследванията.

Стадирането се извършва с последователност от различни букви. За билиарния рак се описват четири стадия с римски цифири. Най-общо, колкото по-нисък е стадия толкова по-добра е прогнозата. Системата TNM за ракът на жлъчния тракт се състои от:
• Колко надалече туморът се е разпорстранил в околни тъкани и кръвоносни съдове (Т)
• Дали ракът е засегнал лимфни възли (N)
• Дали туморът се е разпространил далече в тялото – метастази (М)

Като допълнение на ТNM стадиращата система, хилусните холнагиокарциноми могат да бъдат стадирани допълнително по системата Bismuth-Corlette, която категоризира тумора като типове от I до IV в зависимост кои жлъчни протоци е засегнал. Тези системи изглеждат труди, но лекаря може да Ви ориентира към кой стадий спадате.

Решения за лечение
Лечението зависи от размера, локализацията и стадия на тумора, както и от общото състояние на пациента и физическата кондиция. Изборът на лечение се обсъжда с пациента и неговото желание се взима под внимание. Лечението се обсъжда от мултидисциплинарен екип, което означава че експерти в различни области на лечение (хирурзи, радиолози онколози) на тумори дават своето мнение и гласуват най-доброто лечение за конкретния пациент.
Важно е пациентите да участват пълноценно в зимането на решение относно здравето им, особено когато има редица варианти за терапия.
Лекаря ще отговори на всеки въпроск, който може да имате. Има четири прости въпроса, които бихте могли да зададете на лекаря и които служат като пример:
• Какви са опциите на лечение?
• Има ли опция за клинично проучване?
• Какви са възможните плюсове и негативи на тези опции?
• Колко вероятно е аз лично да изпитам тези позитиви и негативи?

Какви са възможностите на лечение при рак на билиарния тракт?
Лекаря може да предложи една или повече опции от следните:

Хирургия
Операция отсраняваща тумора (резекция) е единствената потенциално изцеляваща терапия при това заболяване. Целта на резекцията е да премахне ракът както и здрави тъкани за да предотврати завръщането му. Операция която има за цел да излекува напълно пациента се предлага при ранен стадий на заболяване (локализирано заболяване) ,тогава когато има шанс за пълна резекция. Видът на операцията зависи от субтипа рак.

 Операция при интрахепатален холангиокарцином
За да отстрани интрахепатален холангиокарцином, хирургът трябва да премахне част от черния дроб. Оператора премахва и околни лимфни възли, които се изследват за да се изключи разпространение на болестта. Процедурата може да остави само малка част здрава чернодробна тъкан поради което, предварително се прави портална емболизация за да намали риска от чернодробна недостатъчност след резекцията. При емболизацията част от кръвотока към тумора се прекъсва. Това повишава размерите на здравия черен дроб, който остава след операция.

Операция на хилусен холангиокарцином
Резекция на хилусния холангиокарцином включва отсраняване на жлъчния проток, както и общия жлъчен проток, част от черния дроб, жлъчния мехур и наблизко разположени лимфни възли . Част от панкреаса и дванадесетопръстника могат да бъдат също отсранени. Останалите жлъчни пътища се свързват с тънкото черво, както и кръвоносни съдове които се вливат в черния дроб. Портална емболизация може да бъде предложена на някои пациенти преди резекцията.
Операция на екстрахепатален холангиокарцином
Операцията включва отсраняване на жлъчния проток съдържащ тумора, околни лимфни възли, част от панкреаса и част от дванадесетопръстника. Остатъка от панкреаса и стомаха се реконструират.

Операция на рак на жлъчния мехур
Размерът на операцията се определя от локализацията на рака и разпространенито на заболяването. Тумори които са ограничени към една част от жлъчния мехур могат да бъдат отсранени чрез резекция само на жлъчния мехур (проста холецистектомия). Ако карциномът се е разпространил през мехура, хирурга може да отсрани жлъчния мехур, част от черния дроб и всички лимфни възли около мехура. Когато се откива инцидентно рак на жлъчния мехур след рутинна операция (примерно холецистектомия поради жлъчни камъни), може да се предложи втора операция за да изчисти зоната около тумора, включително части от черния дроб и лимфни възли.

Операция на ампуларен карцином
Ампуларния карцином се отстранява чрез операция наречена панкреатикодуоденектомия (процедура на Whipple). Това включва отсраняване на главата на панкреаса, част от тънкото черво, жлъчния мехур и част от жлъчния проток.
Други видове операции
При някои пациенти в ранен стадий хилусен холангиокарцином, който не е подходящ за резекция, чернодробна трансплантация може да се наложи. Важно е да се разбере, че този подход не се използва често в Европа.
Хирургията може да послужи и само за облекчаване на симптомите на билиарния рак. Пример са туморите, които блокират жлъчните пътища и водят до натрупване на жлъчка в кръвта, предизвиквайки жълтеница , гадене и дискомфорт. Тези блокади се лекуват чрез поставяне на малка стъбичка наречена (стент) в жлъчния проток , която го поддържа отворен. Ако поставянето на стент е невъзможно, може да се изгради хирургичен байпас на блокадата.

Химиотерапия
Химиотерапията унищожава раковите клетки и се използва широко в лечението на билиарния рак. Лекарствата използвани при това заболяване са :
• Capecitabine
• Cisplatin
• Oxaliplatin
• Gemcitabine
• Fluorouracil (5-FU)

Адювантна химиотерапия за резектабилен карцином на жлъчните пътища
След хирургичната резекция на ракът на жлъчните пътища, повечето пациенти се насочват за адювантно лечение с capecitabine за да редуцират риска от рецидив след операцията. Скорошно проучване показа че адювантното лечение с capecitabine подобрява резултатите на пациентите сравнени с пациенти които не преминават адюванто лечение. Capecitabine са таблетки които се приемат орално два пъти дневно всеки ден за 2 седмици от 3 седмичен цикъл, и лечението продължава за 6 месеца (8 цикъла).
Химиотерапия при нерезектабилен карцином на жлъчните пътища
Химиотерапията се използва като първа линия лечение на карцинома на жлъчните пътища, който не може да бъде опериран.
Пциенти, които са с нерезектабилен тумор и в добро общо състояние, им се предлага химиотерапия в комбинация с cisplatin и gemcitabine. При някои пациенти oxaliplatin може да се прилага вместо cisplatin , особено ако има притеснения за бъбречно увреждане. Пациенти с влошено общо състояние се лекуват само с едно лекарство което може да бъде gemcitabine, 5-FU или capecitabine.
Пациенти, които прогресират след първа линия химиотерапия, им се предлага продължаване на химиолечението или взимане на участие в клинично проучване. Скорошно проучване доказа комбинацията от oxaliplatin, 5-FU и фолиева киселина (MFOLFOX) че повишава преживяемостта на пациенти с напреднало заболяване, които са били лекувани преди това с първа линия химиотерапия състояща се от cisplatin и gemcitabine. Поради това MFOLFOX сигурно ще стане втора линия химиотерапия при тези пациенти.

Лъчетерапия
Лъчетерапията използва йонизиращо лъчение което уврежда ДНК на раковите клетки и предизвиква тяхната смърт. Лъчетерапията не се използва много при лечението на билиарния рак, но може да се вземе под внимание при някои пациенти.

Адювантна лъчетрапия
В някои страни, лъчетерапия се предлага след хирургична резекция на билиарен рак, за да редуцира риска от рецидив. До момента няма клинично проучване доказващо ефективността на този подход. Поради това адювантната лъчетерапия не се използва в Европа извън клинични проучвания.
Лъчетерапия за нерезектабилен билиарен рак
Лъчетерапията може да се използва за облекчаване на симптомите на заболяването. Примерно, ако тумора не може да бъде отсранен, лъчетерапията може да помогне, като облекчи болката и други симптоми, като намалява размерите на тумори, които запушват кръвоносни съдове или жлъчни пътища или притискат нерви.

Радиоемболизация
При някои пациенти с нерезектабилен интрахепатален холангиокарцином, процедура наречена радиоемболизация може да бъде предложена, последвана от първа линия химиотерапия. Радиоемболизацията включва инжектирането на малки вещества съдъртжащи радиоактивни частици наречени yttrium-90 в кръвоносния съд захранващ черния дроб. Веществото се насабира в тумора и кръвоносните му съдове и започват да отдават радиация. Последната може да унищожи кръвоносните съдове на тумора , които изхранват раковите клетки. Важно е да се знае, че има малко доказателства за ефективността на радиоемболизацията в този случай и не се препоръчва често в Европа извън клинични проучвания.

Интрахепатален холангиокарцином при млади пациенти
Честотата на интрахепаталните холангиокарциноми в млади пациенти се увеличава. Пациенти под 50 години с резектабилен интрахепатален холангиокарцином имат по-добра прогноза от по-възрастните. Това означава, че ако сте по-млад пациент проблеми като хранене и емоционлана подкрепа са изключително важни. При по-млади пациенти лечението на билиарен карцином може да намали фертилността. Преди началото на лечението лекаря ще обсъди с Вас всички въпроси относно фертилността и ще препоръча подходящи начини за съхраняване на биологичен материял. Трябва да се избягва бременност повреме на лечение, тъй като някои терапии увреждат плода първия триместър.

Клинични проучвания
Лекаря може да предложи на пациента участие в клинично проучване. Проучването има за цел да :
• Изпробва нови медикаменти
• Да преразгледа нови комбинации от медикаменти или да промени начина им на администриране за да ги направи по-ефективни или да намали токсичността
• Да съпостави ефективността на лекарства използвани за контрол на симптомите
Клиничните проучвания помагат да разширят знанията ни за рака и разработването на нови лечения и може да има редица ползи от взимане на участие в проучване. Пациентите преминават редица тестове преди да постъпят в проучването и са внимателно проследявани повреме и след проучването. Въпреки че новото лечение може да предостави позитиви сравнено със старото, е важно да се знае че някои нови терапии не се оказват толкова ефективни, колкото предишни.
Всеки пациент има правото да приеме или откаже участие в клинично проучване без каквито и да било последствия за лечението. Ако искате да вземете участие в клинично проучване и искате да разберето повече за тази опция говорете с Вашия лекар.

Молекулярно профилиране
Един тумор сравнен с друг от същия тип, никога не са еднакви. Генетичните характеристики на ракът от един пациент на друг се различават с различни вариации, което означава че двама пациенти с един и същи вид рак ще отговорят различно на едно и също лечение. Сега научаваме, че пациентите могат да извлекат много ползи от така нареченото персонализирано лечение.
Молекулярното профилиране е класификация на проби (примерно туморна тъкан) базирана на генна експресия. Пробите от биопсията се изпращат в лаборатории където преминават ДНК анализ и резултатите предоставят молекулярен профил, който може да послужи за избор на най-ефективно лечение. Последни проучвания доказаха молекулярно профилни различия на билиарния рак, които могат един ден да помогнат в изграждането на персонализираната терапия.
Пример за тези открития са мутации в определени гени като IDH1 и FGFR2 се намират в 10-15% от случаите на интрахепатален холангиокарцином и лекарства които имат за цел тези гени се разработват. Инхибитор на IDH1 наречен ivosidenib наскоро показа добри резултати сравнен с плацебо. В бъдеще е силно вероятно молекулярното профилиране да стане основна част от лечението на билиарния рак.

Допълнителни интервенции
Повреме на лечение се препоръчва прилагането на допълнителни интервенции с цел да намалят страничните ефекти на лекарствата и заболяването и да подобрят качеството на живот. Тези интервенции могат да включват подкрепящи, палиативни грижи и грижи за края на живота. Попитайте лекуващия онколог за подходящи допълнителни интервенции; Вие и вашето семейство може да получи помощ от различни източници като диетолог, социален работник, духовно лице, психолог и др.

Подкрепящо лечение
Включва превенцията на странични ефекти от лечението и овладяване на симптомите на рака.
Много от онкоболните пациенти губят апетит и килограми. Може да се наложи приемането на допълнителни хранителни добавки за повишаване на калорийния прием , а ако имате жълтеница се препоръчва избягването на мазна храна до излекуването и. Операцията за премахване на тумора също може да създаде проблеми с храненето. В зависимост от операцията може да се наложи да се приемат допълнително храносмилателни ензими, за да може да разграждате адекватно храната и нутриентите.

Стентиране
Ако тумор блокира жлъчен проток, това може да доведе до развиване на жълтеница, гадене, загуба на апетит и сериозни проблеми като чернодробна инфекция и чернодробна недостатъчност. Стентитрането се състои в поставяне на малка тръба в жлъчния проток, която осигурява адекватен дренаж на жлъчната течност към червото.

Палиативни грижи
Палиативните грижи се прилагат при напреднало заболяване и включват овладяването на симптомите , емоционална подкрепа и взимане на тежки решения относно грижите за края на живота. Палиативните грижи могат да включват третирането на болка, влошения апетит, чувсто на отпадналост, проблеми с нутрицията и превенция на усложненията от залежаване.

Грижи за края на живота
Грижите за края на живота при пациенти, които не могат да бъдат излекувани включва да предразположат психически, адекватно третиране на физическите и психологическите симптоми, като пример палиативна седация за предизвикване на безсъзнание с цел облекчаване на болка, диспнея, делириум и др.

Както е при всяко едно лечение и при противораковото може да има странични ефекти. Най-често срещаните са изброени долу за всеки тип лечение, заедно с малко информация как да бъдат овладяни. Може да има странични ефекти различни от описаните тук. Важно е да се говори с лекар относно всякакви потенциални нежелани реакции.
Лекарите класифицират страничните ефекти като на всеки един от тях поставят степен от 1 до 4 с нарастване на тежеста на оплакванията. Най-общо степен 1 странични ефекти се смятат за леки, 2 средни, 3 тежки и 4 много тежки. Критериите се определят от характера на самото оплакване, а не са универсални. Целта е да се адресират всички странични ефекти преди те да станат тежки, поради което пациентите се съветват да споделят оплакванията си на лекаря.

Умората е много често срещана при пациенти които се лекуват поради онкологично заболяване. Тя може да бъде резултат от терапията или самото заболяване. Лекаря може да Ви помогне като предпише режим за хранене, сън и упражнения. Сигнификантното отслабване на мускулната маса, може да доведе до слабост, намалена мобилност и загуба на самостоятелност, както и стрес и депресия. Лекаря може да Ви насочи към диетолог, който да изгради индивидуален режим на хранене.

Хирургия
Операцията на жлъчните пътища е сериозна и отнема време за възстановяване и пациентите могат да прекарат няколко седмици в болница. Нормално е да има болка първата седмица и лекарите назначават съответната терапия. След операцията, чревната перисталтика може да отсъства и приемането на течности и храни трябва да започне постепенно.
Пациентите се стимулират да се раздвижват след операцията, но е нормално да чувствате умора.
Зависимост от размера на операцията, някои пациенти могат да имат зтруднения с храносмилането и абсорбцията на някои вещества. При тях се използват хранителни добавки и храносмилателни ензими за да могат да компенсират загубите. Някои пациенти могат да страдат от малабсорбция на жлъчка в червата, следствие на което да се появи хронична диария.

Химиотерапия
Страничните ефекти на химиотерапията зависят от дозите и видовете лекарства които се администрират. Пациентите могат да получат някои от изброените долу нежелани реакции , както и някои които не са изброени в това ръководство. Основните части на тялото, които се засягат от химиотерапията са тези в които има интензивно клетъчно делене (костен мозък, гастроинтестиналната система и др). Някои пациенти забелязват, че имат промяна във вкусовете поради промяна на ензими в устата, които водят до чувството за метален вкус и рани. Намаляването на неутрофилите (вид бели кръвни клетки) могат да доведат до неутропения, която може да доведе до по-чести инфекции. Повечето странични ефекти са временни и могат да бъдат превантирани и контролирани с лекарства и промени в начина на живот.
Химиотерапевтиците използвани най-често при рак на жлъчните пътища засягат храносмилателната система и водят до гадене, повръщане, диария, загуба на апетит и загуба на тегло. Тези странични ефекти могат да доведат до чувство на слабост и умора. Пациентите трябва да се опитват да се хранят правилно и да приемат адекватно количество течности. Лекаря може да предпише и някои лекарства с цел да превантира или овладее тези странични ефекти.  

Таблицата долу изброява най-честите странични ефекти на лекарствата използвани в химиотерапията при рак на билиарните пътища.

Лъчетерапия
Често срещани странични ефекти на лъчетерапия са умората, почервеняване на кожата, гадене и повръщане и диария.
Умора от лъчетерапия започва повреме на лечението и трае около седмица след приключване на облъчването. Гаденето и повръщането са леки, но може да помолите лекаря за антиеметична терапия. Ако гаденето засегне апетита, лекаря или сестрата могат да препоръчат високо калорична диета за да има добра нутриция. Диария, като страничен ефект от лъчетерапия е или лека или не се наблюдава при повечето пациенти. Ако страдате от диария е препоръчително приемането на много течности за да не се дехидратитрате. Ниско фибрена диета може да помогне ако е необходимо и лекаря може да предпише антидиарийна терапия.
Радиоемболизация
Умора, гадене, абдоминална болка, температура, загуба на апетит са чести след радиоемболизация, но са леки. Сериозни странични ефекти от процедурата обикновенно липсват, но малка част от пациентите могат да имат язва в стомаха или тънкото черво, чернодробна недостатъчност, жлъчна недостатъчност или намален брой на белите кръвни клетки (левкопения). Важно е да се разбере че тези странични ефекти са много редки, и че ще бъдете следени в болницата.

Дълготрайни странични ефекти
След приключване на лечението за билиарен рак, може да останат дългосрочни странични ефекти в зависимост от проведеното лечение.
След операцията на жлъчните пътища, не ракови белези наречени стриктури могат да се оформят. Стриктурите могат да намалят жлъчния ток и да предизвикат симптомите на онкологичното заболяване. Обикновено се преодоляват с поставянето на стент.
Малабсорбция на жлъчна течност може да бъде дълготраен страничен ефект от операцията. Това състояние води до повишено количество жлъчка в червата, следствие на което се образува диария. Диарията е също често срещан проблем след отсраняване на жлъчния мехур. Това може да направи храненето трудно и лекаря следва да предпише нужния диетичен режим и лекарства.
Лъчетерапията може да има дългосрочни ефекти, които се появяват постепенно за дълъг период от време и те включват диария, абдоминална болка и перманентни промени в кожата. Важно е да съобщите на лекар за страничните ефекти за да се опитат да Ви помогнат.

Контролни прегледи

След лечение на тумора на билиарния тракт, лекарят назначава график на контролни прегледи, които имат за цел да установат ранен рецидив или късни странични ефекти.

Типичния график на контролните преглед вкючва посещение на всеки 3 месеца за първите 2 години, всеки 6 месеца след 2 години и веднъж годишно след 5 години. Повреме на тези прегледи се провежда клинично изследване, кръвни показатели и КТ на гърди, корем и таз.

Ако имам нужда от още лечение?

Въпреки големите усилия за най-добро лечение и навременна диагноза има риск от завръщане на заболяването. Завръщането на рака се нарича рецидив. Лечението което се предлага зависи от обхвата на рецидива и проведеното предишно лечение. Лекаря дискутира всички опции на лечение с пациента.

Грижа за собственото здраве

След лечението на рак на жлъчната система, пациентите могат да се чувстват физически и емоционално изтощени. Дайте време на тялото Ви да се възстанови и почивайте когато имате нужда, но няма причниа да се ограничавате в активностите си ако имате желание за такива. Важно е да се грижите за себе си и да поучите подкрепата от която имате нужда.

Почивайте, когато имате нужда : дайте време на тялото да се възстанови. Допълнителни терапии като ароматерапия, могат да ви помогнат да се отпуснете и да се справите по-добре със страничните ефекти. Болниците могат да предлагат такива терапии и попитайте лекаря за това.

Хранете се оптимално и бъдете активни : Оптималното хранене и активния режим поддържа даобра физическа кондиция. Важно е да започнете бавно и да повишавате активността когато се почувствате по-добре.

Има 8 препоръки от фондация за здравословен начин на живот и те са :

Не пушете

Избягвайте пасивното пушене

Тренирайте редовно

Избягвайте затлъстяването

Хранете се здравословно

Пийте алкохол с мярка (ако въобще употребявате)

Останете свързани със смейство и приятели

Посещавайте редовно контролните прегледи

Редовните упражнения са важна част от здравословния начин на живот, като подпомага физическата кондиция и намалява наддаването на килограми. Важно е да се вслушате в препоръките на лекаря и да съобщите ако имате трудности с някои уражнения.

Емоционална подкрепа

Често срещано е да сме превзети от емоции при разбиране на диагнозата и след като сме преминали лечение. Ако се чувствате тревожни или депресирани споделете на лекаря и той ще Ви насочи към специалист. Може да помогне и присъединяването към подкрепяща група, където може да говорите с други хора, които са преминали през същото.

Подкрепящи групи

В Европа има пациентски организации, които помагат на пациенти и семействата им да се борят и информират за заболяването си. Те могат да са локални, регионални или интенационални и работят в полза на пациентите. Една такава организация е AMMF – The Cholangiocarcinoma Charity. За повече информация посестете https://ammf.org.uk